1陽明下篇
屬腑者,不入溲數。溲數則大便硬;汗多則熱愈,汗少則便難。脈遲尚未可攻。
邪入陽明之腑,必自汗小便多。以其實熱內結,津液滂滲。也是以仲景有陽明病汗多,禁利小便之戒。此熱邪雖入陽明而未作裡實,猶宜和解。如小柴胡熱服亦能出汗,汗多則邪從汗解而熱愈;汗少則邪熱內結而便難。若脈遲為熱尚少,結水定硬須俟脈數結定,然後攻之。○二條舊在脈法篇中,今歸此。
太陽病二日而發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。
本太陽中風,誤用麻黃髮汗,汗出過多,反傷胃中津液,所以不解。熱邪乘虛內入,而為表裡之證也。蒸蒸者,熱則有內勝達於外也。惟熱在胃,故用承氣以調其胃。胃調則病渙然除矣。
傷寒吐後腹脹滿者,與調胃承氣湯。
吐後腹滿,則邪不在胸,其為裡實可知。但腹滿而不痛,終屬表邪入里未實,故不宜峻下,少與調胃承氣和之可也。
陽明病不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。
胃氣及津液,既不由吐下而傷,則心煩明系胃中熱熾。故可與調胃承氣以安胃而全津液也。可與者,欲人臨病裁酌,不可竟行攻擊也。
太陽病過經十餘日,心下溫溫欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先此時自極吐下者,與調胃承氣湯。若不爾者,不可與。但欲嘔胸中痛微溏者,此非柴胡證而嘔,故知極吐下也。
太陽病過經十餘日,心下溫溫欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩者,此有二辨:若曾經大吐大下,是胃氣受傷,邪乘虛入,故用調胃承氣之法。若未極吐下,但欲嘔不嘔,胸中痛微溏者,是痛非吐所傷,溏非攻所致。調胃之法,不可用矣;豈但調胃不可用,即柴胡亦不可用矣。
以邪尚在太陽高位,徒治陽明、少陽,而邪不服耳。解太陽之邪,仲景言之已悉,故此但示其意也。若其人慾嘔,則是為吐下所傷而致,又不在太陽矣。
傷寒十三日不解,過經譫語者,已有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利、脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥;今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。
此條原無表證,雖丸藥誤下,其脈仍和,即為內實也。按仲景下法,屢以用丸藥為戒。惟治脾約之麻仁丸一條,因其人平素津枯腸結,故雖邪在太陽,即用丸之緩下,潤其腸,使外邪不因峻攻而內陷。若俟陽明腑實而下,恐無救於津液也。
陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。
此濕熱上攻之證。下之而外有熱,手足溫不結胸,則外邪原不甚重。若其人頭汗出者,亦是胸中鬱熱,上攻所致。宜因其高而揚之,用梔子豉湯以撤其熱,則陽得以下通於陰,而周身濈然汗出解矣。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強,澀則小便數;浮澀相搏,大便則難。其脾為約,麻仁丸主之。
陽明下篇
病在陽明腑時,不利於小便頻繁。若小便過多,大便會變硬;若出汗多,熱症便會減輕;若出汗少,則大便不易排出。若脈搏遲緩,仍不可用攻下法。
邪氣侵入陽明腑時,必定會自汗且小便增多。這是因為實熱內結,津液大量流失。因此,張仲景告誡:陽明病若出汗多,應避免利小便。此時熱邪雖已進入陽明,但尚未形成裡實,仍適合用和解法,例如服用小柴胡湯後溫熱發汗。若汗多,邪氣隨汗而解,熱症消退;若汗少,則邪熱內結,導致大便困難。若脈搏遲緩,表示熱邪尚輕,結水未完全變硬,需等待脈搏轉快、結實後才可攻下。
太陽病二日發汗未解
太陽病兩日後發汗仍不解,且持續蒸蒸發熱,屬於胃熱,宜用調胃承氣湯治療。
原本是太陽中風證,卻誤用麻黃湯發汗,導致汗出過多,反而傷損胃中津液,故病未解。熱邪乘虛內侵,形成表裡俱病。「蒸蒸」形容熱氣由內向外透發。因熱在胃中,故用調胃承氣湯調理胃氣,胃氣調和後,病症自然消除。
傷寒吐後腹脹滿
傷寒嘔吐後出現腹脹滿,表示邪氣已不在胸中,可知為裡實。但腹脹滿而不痛,說明表邪入裡尚未完全實結,故不宜強力攻下,可少量用調胃承氣湯緩和。
陽明病未吐未下而心煩
若陽明病未經嘔吐或瀉下,卻心煩意亂,表明胃中熱盛,可用調胃承氣湯安胃並保全津液。「可與」之意,指須根據病情斟酌,不宜直接峻攻。
太陽病病程延遲伴隨症狀
太陽病病程延長十餘日後,患者心下悶滯欲吐、胸中疼痛、大便反溏、腹部微脹、鬱悶微煩。若此前曾大量嘔吐或瀉下,可用調胃承氣湯;若無此情況,則不可用。若僅表現欲嘔、胸中痛、輕微溏便,則不屬柴胡湯證,反而可能因過度嘔吐或瀉下所致。
此時需分辨病因:若曾大吐大下,則是胃氣受損、邪氣乘虛而入,可用調胃承氣湯之法;若無大吐大下,則不可用調胃承氣湯,甚至柴胡湯也不適用,因邪氣仍在太陽經高位,僅治陽明或少陽無效,須解太陽之邪。
傷寒十三日未解伴譫語
傷寒十三日未解並出現譫語,表示已有熱症,應以湯藥攻下。若小便通利,大便應硬,反而下利且脈象調和,可能是誤用丸藥攻下所致。若自發下利,脈象應微弱,但若脈象反和,表示內有實熱,仍宜用調胃承氣湯。
陽明病攻下後外熱
陽明病攻下後,外有熱感、手足溫熱、未結胸、心中煩悶、飢卻不能食、僅頭汗出,宜用梔子豉湯。
此為濕熱上攻之證。攻下後外熱未消,但未結胸,說明外邪不重。頭汗出為胸中鬱熱上蒸,宜用梔子豉湯清熱,使陽氣下通於陰,全身汗出而解。
趺陽脈浮澀與脾約
趺陽脈浮而澀,浮表示胃氣強盛,澀則小便頻數。浮澀相搏,導致大便困難,稱為「脾約」,宜用麻仁丸治療。