《傷寒纘論》~ 卷上 (29)
卷上 (29)
1. 陽明下篇
病人無表裡證發熱七八日。雖脈浮數者可下之。假令已下脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下不止必協熱便膿血也。
病雖七八日尚發熱脈浮數仍屬太陽表證。因誤下引邪入內。所以脈數不解內外合邪。而見消穀善食谷入既多。反至六七日。不大便且不煩淐。是知其證。非氣結而為血結以其表證誤下。尚兼太陽隨經之熱。未盡故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止。乃對假令已下。脈數不解五句之文見已下脈數不解。
六七日不大便則宜抵當。若下利不止。又當隨其下血不下血而異治。倘血分之熱邪不除。必協熱而便膿血也。○詳此條系仲景揣度庸工之設辭。意謂治病。無問表裡證但發熱至七八日。雖脈浮數。意謂皆可下之。謂其日數即久。邪氣已入於腑。可下而已。非實謂。此證有可下也。
仲景立法之至聖。斷無脈浮發熱表證表脈而教人可下之理。尚論以為七八日。為時既久。勢不得不用下法。殊覺昧昧。
太陽病寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。如其未下者。病人不惡寒而渴。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬不更衣。十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。
寸緩關浮尺弱。發熱汗出復惡寒。純是太陽中風未罷之證。設非誤下。何得心下痞結耶。如不誤下。則心下亦不痞。而太陽證必漸傳經。乃至不惡寒而渴。邪入陽明審矣。然陽明津液既隨濕熱偏滲。於小便。則大腸失其潤。而大便之硬。與腸中結熱。自是不同。所以旬日不更衣。
亦無所苦也以法救之。去其濕熱。救其津液。言與水及用五苓法也。今世用五苓。但知水穀偏注於大腸。用之利水而止泄至於津液。偏滲於小便用之消渴而回津者。非仲景不能也。○更衣言易衣而如廁也。
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者。宜發汗。下之與承氣湯。發汗宜桂枝湯。
病人得汗。後煩熱解。以太陽經之邪將盡未盡其人復如瘧狀日晡時發熱。則邪入陽明審矣。發熱即潮熱。乃陽明之本候也。然雖入陽明。尚恐未離太陽故必重辨其脈。脈實者。方為陽明腑證宜下之。若脈浮虛者。仍是陽明而兼太陽經證。更宜汗而不宜下矣。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死利止者愈。
心下硬滿邪聚陽明氣分證兼太陽也。故不可攻。攻之利不止。則邪氣未盡真氣先脫。故死。利止則邪氣去。而正氣猶存故愈也。
脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者攻之不令發汗。
傷寒以脈浮為表證。胸滿為陽邪。此脈浮為熱氣內蒸達表。必五六日後脈反浮大要非初病表證脈浮之比。心下硬為燥結逆攻。必先腹脹。而後變心下硬亦非初病陽邪。上結之比。故仲景特申之。曰有熱屬臟。言內有實熱。燥屎逆攻脾臟也且戒之曰不令發汗。急當攻之此所謂憑證不憑脈也。
白話文：
陽明下篇
病人沒有表證和裡證的發熱，持續七八天。即使脈象是浮而數的，也可以考慮用瀉下藥。假設已經用過瀉下藥，脈象還是數而且沒有好轉，如果伴隨發熱，則會容易感到飢餓。如果到了六七天，沒有大便，表示體內有瘀血，應該使用抵當湯來治療。如果脈象數而且瀉下不停，那一定是與熱邪合併，會排出膿血便。
病雖然已經七八天，但還是發熱，脈象浮而數，仍然屬於太陽表證。因為誤用瀉下藥，導致邪氣內陷，所以脈象數而無法緩解，內外都有邪氣，並且出現容易感到飢餓的現象。既然吃得很多，反而到了六七天沒有大便，且沒有煩躁不安，這表示這個病不是因為氣結，而是因為血瘀。因為表證誤用瀉下藥，還夾雜著太陽經脈的餘熱，所以使用抵當湯是最合適的。如果脈象數而且腹瀉不停，這是呼應前面說的「已經用過瀉下藥，脈象還是數而且沒有好轉」的情況。
六七天沒有大便應該使用抵當湯。如果腹瀉不止，又要根據腹瀉時是否有血來分別治療。如果血分中的熱邪沒有去除，一定會與熱邪合併，排出膿血便。這條條文是張仲景揣測庸醫可能會犯的錯誤而設立的。意思是說，治療疾病，不論表證還是裡證，只要發熱到了七八天，即使脈象是浮而數的，都認為可以瀉下，認為時間這麼久，邪氣已經進入到臟腑，可以瀉下。並非真的認為這種情況可以使用瀉下藥。
張仲景的立法非常嚴謹，絕對不會在病人脈象浮、發熱屬於表證時，教人使用瀉下藥。有些論述認為七八天時間已經很久，不得不使用瀉下藥，這實在是太過糊塗了。
太陽病的脈象是寸部緩，關部浮，尺部弱，病人發熱、出汗，又怕冷、不嘔吐，只是感到心下痞塞，這是因為醫生誤用瀉下藥導致的。如果沒有誤用瀉下藥，病人不會怕冷反而會口渴，這就轉屬陽明病了。如果小便次數增多，大便一定會硬結，不會想要排便，十天也不會感到難受。如果口渴想喝水，應該少量給予。應該用正確的方法救治。如果口渴，應該使用五苓散。
寸部緩，關部浮，尺部弱，發熱、出汗又怕冷，純粹是太陽中風還沒好的證候。如果沒有誤用瀉下藥，怎麼會心下痞塞呢？如果沒有誤用瀉下藥，心下也不會痞塞，太陽證一定會慢慢傳到其他經絡，最終變成不惡寒反而口渴，邪氣進入陽明病是肯定的了。然而，陽明病的津液已經隨著濕熱偏滲到小便，導致大腸失去滋潤，大便變硬，跟腸中有結熱的情況是不同的。所以即使十天不排便，也不會感到難受。應該用正確的方法救治，去除濕熱，補充津液。這裡說的「給予水」就是指給水喝，以及使用五苓散的方法。現在的人使用五苓散，只知道水液偏注到大腸，用來利水止瀉，卻不知道津液偏滲到小便，用來消除口渴、恢復津液，只有張仲景才能做到。所謂「更衣」，指的是換衣服上廁所。
病人感到煩躁發熱，出汗後會好轉，又像瘧疾一樣，每天下午發熱，這是屬於陽明病。脈象實的，應該使用瀉下藥；脈象虛浮的，應該使用發汗藥。瀉下藥可以用承氣湯，發汗藥可以用桂枝湯。
病人出汗後，煩躁發熱的症狀減輕，是因為太陽經的邪氣將盡未盡，病人又像瘧疾一樣，每天下午發熱，那麼邪氣進入陽明病是確定的了。發熱就是潮熱，是陽明病的本來症狀。然而，雖然進入陽明病，還是擔心可能沒完全脫離太陽病，所以一定要仔細分辨脈象。脈象實的，才是陽明腑證，適合使用瀉下藥。如果脈象虛浮，仍然是陽明病但兼有太陽經的症狀，更應該發汗而不應該瀉下。
陽明病，心下硬滿的，不可以攻伐。如果攻伐，腹瀉就會不止，會導致死亡；腹瀉停止，則表示病好了。
心下硬滿，是邪氣聚集在陽明氣分證，兼有太陽病的症狀，所以不可以攻伐。如果攻伐，腹瀉不止，表示邪氣沒有去除，正氣先衰竭，所以會死亡。腹瀉停止，表示邪氣已經去除，正氣還在，所以會好轉。
脈象浮而且大，心下反而硬滿，有熱邪在臟腑的，應該攻伐，不宜使用發汗藥。
傷寒病以脈象浮為表證，胸滿為陽邪。這裡說的脈象浮，是熱氣內蒸到達體表，一定是五六天以後才會出現的，跟初病表證脈象浮的情況不同。心下硬，是因為燥結的邪氣逆襲，一定是先腹脹，然後才變成心下硬的，也跟初病陽邪上結的情況不同。所以張仲景特別說明，說是「有熱屬臟」，是說體內有實熱，燥屎逆襲脾臟。並且告誡說「不令發汗」，應該趕快攻伐，這就是所謂的「根據證候而不是根據脈象來判斷」。