1陽明下篇
病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。
病雖七八日,尚發熱脈浮數,仍屬太陽表證,因誤下引邪入內,所以脈數不解,內外合邪,而見消穀善食,谷入既多,反至六七日,不大便,且不煩淐,是知其證,非氣結而為血結,以其表證誤下,尚兼太陽隨經之熱未盡,故以抵當為至當也。若脈數不解,而下利不止,乃對假令已下脈數不解五句之文,見已下脈數不解。
六七日不大便,則宜抵當;若下利不止,又當隨其下血不下血而異治,倘血分之熱邪不除,必協熱而便膿血也。○詳此條,系仲景揣度庸工之設辭,意謂治病,無問表裡證,但發熱至七八日,雖脈浮數,意謂皆可下之,謂其日數即久,邪氣已入於腑,可下而已,非實謂此證有可下也。
仲景立法之至聖,斷無脈浮發熱表證表脈,而教人可下之理,尚論以為七八日為時既久,勢不得不用下法,殊覺昧昧。
太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其未下者,病人不惡寒而渴,此轉屬陽明也,小便數者,大便必硬,不更衣,十日無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者宜五苓散。
寸緩關浮尺弱,發熱汗出,復惡寒,純是太陽中風未罷之證,設非誤下,何得心下痞結耶?如不誤下,則心下亦不痞,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既隨濕熱偏滲於小便,則大腸失其潤,而大便之硬,與腸中結熱,自是不同,所以旬日不更衣,亦無所苦也。
以法救之,去其濕熱,救其津液,言與水,及用五苓法也。今世用五苓,但知水穀偏注於大腸,用之利水而止泄,至於津液偏滲於小便,用之消渴而回津者,非仲景不能也。○更衣,言易衣而如廁也。
病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也,脈實者,宜下之,脈浮虛者,宜發汗,下之與承氣湯,發汗宜桂枝湯。
病人得汗後,煩熱解,以太陽經之邪將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明審矣。發熱即潮熱,乃陽明之本候也。然雖入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈,脈實者,方為陽明腑證,宜下之。若脈浮虛者,仍是陽明而兼太陽經證,更宜汗而不宜下矣。
陽明病,心下硬滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。
心下硬滿,邪聚陽明氣分證,兼太陽也,故不可攻。攻之利不止,則邪氣未盡,真氣先脫,故死;利止,則邪氣去,而正氣猶存,故愈也。
脈浮而大,心下反硬,有熱屬臟者,攻之,不令發汗。
傷寒以脈浮為表證,胸滿為陽邪,此脈浮為熱氣內蒸達表,必五六日後,脈反浮大,要非初病表證脈浮之比。心下硬,為燥結逆攻,必先腹脹,而後變心下硬,亦非初病陽邪上結之比,故仲景特申之,曰有熱屬臟,言內有實熱,燥屎逆攻脾臟也,且戒之曰不令發汗,急當攻之,此所謂憑證不憑脈也。
陽明下篇
病人沒有明顯的表證或裡證,但發熱七八天,即使脈象浮數,仍可考慮用下法治療。若已使用下法後,脈數仍然未解,且合併熱邪導致容易飢餓(消穀善飢),到了六七天仍不大便,表示體內有瘀血,適合用抵當湯治療。若脈數未解且腹瀉不止,則可能因熱邪影響而出現膿血便。
雖然發病七八天仍有發熱與浮數脈象,但這仍屬於太陽表證。若因誤用下法導致邪氣入裡,脈數會持續不退,內外邪熱相合,出現易飢多食的情況。進食雖多,卻六七天不大便,且無明顯煩躁,可知此證並非氣結,而是血結。由於表證誤下後,太陽經的餘熱未盡,故抵當湯是恰當的選擇。若脈數不退且腹瀉不止,則是對應此前「已下脈數不解」的情況。
六七天不大便者宜用抵當湯;若腹瀉不止,則需根據有無便血區別治療。若血分熱邪未除,則可能因熱邪影響而排膿血便。此條文似是張仲景為警示庸醫所設,意思是治病不應只憑發熱七八天與脈浮數就隨意用下法,誤以為病邪已入腑腑可下,而非真正適合下法。
張仲景立法的嚴謹性,絕不會在脈浮發熱等表證明顯時教人用下法。後世認為七八天病程長而用下法,實為不解其意。
太陽病:若寸脈緩、關脈浮、尺脈弱,病人發熱汗出且惡寒但不嘔吐,僅心下痞滿,是因誤下所致。若未誤下而病人不惡寒且口渴,則表示轉屬陽明病。小便頻數者,大便必硬,即使十天不便也無不適。若口渴欲飲水,可少量給予,並依病情調治,適合用五苓散。
寸緩關浮尺弱、發熱汗出、惡寒,完全是太陽中風未解之證,若非誤下,怎會出現心下痞結?若不誤下,太陽證會逐漸傳經,最終不惡寒而口渴,邪入陽明已明。陽明病津液因濕熱偏滲於小便,導致大腸乾燥而大便硬,與腸中熱結不同,故十天不便也無明顯不適。
「以法救之」指去除濕熱、恢復津液,包括飲水調理與使用五苓散。如今用五苓散多只知治水穀偏滲大腸的腹瀉,卻不知其亦能調理津液偏滲小便的消渴,此用法唯張仲景能明。「更衣」指如廁。
病人煩熱:汗出後症狀緩解,但又如瘧疾般於傍晚發熱者屬陽明病。脈實者宜用下法(承氣湯),脈浮虛者宜發汗(桂枝湯)。汗後煩熱解,表示太陽經邪氣將盡未盡,若傍晚發熱則邪入陽明已明。發熱即潮熱,為陽明病的典型表現。但即使轉屬陽明,仍需辨脈:脈實為陽明腑證宜下;脈浮虛則為陽明兼太陽經證,宜汗不宜下。
陽明病:心下硬滿者不可攻下,誤攻致腹瀉不止者預後不良,若腹瀉止則可愈。心下硬滿屬陽明氣分證兼太陽,故不可攻。誤攻後腹瀉不止表示邪未盡而正氣虛脫,故危重;若腹瀉止則邪去正存,可愈。
脈浮而大:心下反硬,若熱邪在臟者宜攻下,不可發汗。傷寒脈浮多為表證,胸滿屬陽邪,此處脈浮為內熱蒸騰達表,多見於五六天後,與初病表證之浮脈不同。心下硬是因燥結逆攻所致,先有腹脹後變心下硬,亦非初病陽邪上結可比。故張仲景強調「有熱屬臟」,指內有實熱燥屎攻脾,禁發汗而急當攻下,此為「憑證不憑脈」之例。