《傷寒纘論》~ 卷上 (29)

1. 陽明下篇

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

病雖七八日，尚發熱脈浮數，仍屬太陽表證，因誤下引邪入內，所以脈數不解，內外合邪，而見消穀善食，谷入既多，反至六七日，不大便，且不煩淐，是知其證，非氣結而為血結，以其表證誤下，尚兼太陽隨經之熱未盡，故以抵當為至當也。若脈數不解，而下利不止，乃對假令已下脈數不解五句之文，見已下脈數不解。

六七日不大便，則宜抵當；若下利不止，又當隨其下血不下血而異治，倘血分之熱邪不除，必協熱而便膿血也。○詳此條，系仲景揣度庸工之設辭，意謂治病，無問表裡證，但發熱至七八日，雖脈浮數，意謂皆可下之，謂其日數即久，邪氣已入於腑，可下而已，非實謂此證有可下也。

仲景立法之至聖，斷無脈浮發熱表證表脈，而教人可下之理，尚論以為七八日為時既久，勢不得不用下法，殊覺昧昧。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其未下者，病人不惡寒而渴，此轉屬陽明也，小便數者，大便必硬，不更衣，十日無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者宜五苓散。

寸緩關浮尺弱，發熱汗出，復惡寒，純是太陽中風未罷之證，設非誤下，何得心下痞結耶？如不誤下，則心下亦不痞，而太陽證必漸傳經，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。然陽明津液既隨濕熱偏滲於小便，則大腸失其潤，而大便之硬，與腸中結熱，自是不同，所以旬日不更衣，亦無所苦也。

以法救之，去其濕熱，救其津液，言與水，及用五苓法也。今世用五苓，但知水穀偏注於大腸，用之利水而止泄，至於津液偏滲於小便，用之消渴而回津者，非仲景不能也。○更衣，言易衣而如廁也。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之，脈浮虛者，宜發汗，下之與承氣湯，發汗宜桂枝湯。

病人得汗後，煩熱解，以太陽經之邪將盡未盡，其人復如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。發熱即潮熱，乃陽明之本候也。然雖入陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈，脈實者，方為陽明腑證，宜下之。若脈浮虛者，仍是陽明而兼太陽經證，更宜汗而不宜下矣。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下硬滿，邪聚陽明氣分證，兼太陽也，故不可攻。攻之利不止，則邪氣未盡，真氣先脫，故死；利止，則邪氣去，而正氣猶存，故愈也。

脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟者，攻之，不令發汗。

傷寒以脈浮為表證，胸滿為陽邪，此脈浮為熱氣內蒸達表，必五六日後，脈反浮大，要非初病表證脈浮之比。心下硬，為燥結逆攻，必先腹脹，而後變心下硬，亦非初病陽邪上結之比，故仲景特申之，曰有熱屬臟，言內有實熱，燥屎逆攻脾臟也，且戒之曰不令發汗，急當攻之，此所謂憑證不憑脈也。

白話文：

陽明下篇

病人沒有表證和裡證的發熱，持續七八天。即使脈象是浮而數的，也可以考慮用瀉下藥。假設已經用過瀉下藥，脈象還是數而且沒有好轉，如果伴隨發熱，則會容易感到飢餓。如果到了六七天，沒有大便，表示體內有瘀血，應該使用抵當湯來治療。如果脈象數而且瀉下不停，那一定是與熱邪合併，會排出膿血便。

病雖然已經七八天，但還是發熱，脈象浮而數，仍然屬於太陽表證。因為誤用瀉下藥，導致邪氣內陷，所以脈象數而無法緩解，內外都有邪氣，並且出現容易感到飢餓的現象。既然吃得很多，反而到了六七天沒有大便，且沒有煩躁不安，這表示這個病不是因為氣結，而是因為血瘀。因為表證誤用瀉下藥，還夾雜著太陽經脈的餘熱，所以使用抵當湯是最合適的。如果脈象數而且腹瀉不停，這是呼應前面說的「已經用過瀉下藥，脈象還是數而且沒有好轉」的情況。

六七天沒有大便應該使用抵當湯。如果腹瀉不止，又要根據腹瀉時是否有血來分別治療。如果血分中的熱邪沒有去除，一定會與熱邪合併，排出膿血便。這條條文是張仲景揣測庸醫可能會犯的錯誤而設立的。意思是說，治療疾病，不論表證還是裡證，只要發熱到了七八天，即使脈象是浮而數的，都認為可以瀉下，認為時間這麼久，邪氣已經進入到臟腑，可以瀉下。並非真的認為這種情況可以使用瀉下藥。

張仲景的立法非常嚴謹，絕對不會在病人脈象浮、發熱屬於表證時，教人使用瀉下藥。有些論述認為七八天時間已經很久，不得不使用瀉下藥，這實在是太過糊塗了。

太陽病的脈象是寸部緩，關部浮，尺部弱，病人發熱、出汗，又怕冷、不嘔吐，只是感到心下痞塞，這是因為醫生誤用瀉下藥導致的。如果沒有誤用瀉下藥，病人不會怕冷反而會口渴，這就轉屬陽明病了。如果小便次數增多，大便一定會硬結，不會想要排便，十天也不會感到難受。如果口渴想喝水，應該少量給予。應該用正確的方法救治。如果口渴，應該使用五苓散。

寸部緩，關部浮，尺部弱，發熱、出汗又怕冷，純粹是太陽中風還沒好的證候。如果沒有誤用瀉下藥，怎麼會心下痞塞呢？如果沒有誤用瀉下藥，心下也不會痞塞，太陽證一定會慢慢傳到其他經絡，最終變成不惡寒反而口渴，邪氣進入陽明病是肯定的了。然而，陽明病的津液已經隨著濕熱偏滲到小便，導致大腸失去滋潤，大便變硬，跟腸中有結熱的情況是不同的。所以即使十天不排便，也不會感到難受。應該用正確的方法救治，去除濕熱，補充津液。這裡說的「給予水」就是指給水喝，以及使用五苓散的方法。現在的人使用五苓散，只知道水液偏注到大腸，用來利水止瀉，卻不知道津液偏滲到小便，用來消除口渴、恢復津液，只有張仲景才能做到。所謂「更衣」，指的是換衣服上廁所。

病人感到煩躁發熱，出汗後會好轉，又像瘧疾一樣，每天下午發熱，這是屬於陽明病。脈象實的，應該使用瀉下藥；脈象虛浮的，應該使用發汗藥。瀉下藥可以用承氣湯，發汗藥可以用桂枝湯。

病人出汗後，煩躁發熱的症狀減輕，是因為太陽經的邪氣將盡未盡，病人又像瘧疾一樣，每天下午發熱，那麼邪氣進入陽明病是確定的了。發熱就是潮熱，是陽明病的本來症狀。然而，雖然進入陽明病，還是擔心可能沒完全脫離太陽病，所以一定要仔細分辨脈象。脈象實的，才是陽明腑證，適合使用瀉下藥。如果脈象虛浮，仍然是陽明病但兼有太陽經的症狀，更應該發汗而不應該瀉下。

陽明病，心下硬滿的，不可以攻伐。如果攻伐，腹瀉就會不止，會導致死亡；腹瀉停止，則表示病好了。

心下硬滿，是邪氣聚集在陽明氣分證，兼有太陽病的症狀，所以不可以攻伐。如果攻伐，腹瀉不止，表示邪氣沒有去除，正氣先衰竭，所以會死亡。腹瀉停止，表示邪氣已經去除，正氣還在，所以會好轉。

脈象浮而且大，心下反而硬滿，有熱邪在臟腑的，應該攻伐，不宜使用發汗藥。

傷寒病以脈象浮為表證，胸滿為陽邪。這裡說的脈象浮，是熱氣內蒸到達體表，一定是五六天以後才會出現的，跟初病表證脈象浮的情況不同。心下硬，是因為燥結的邪氣逆襲，一定是先腹脹，然後才變成心下硬的，也跟初病陽邪上結的情況不同。所以張仲景特別說明，說是「有熱屬臟」，是說體內有實熱，燥屎逆襲脾臟。並且告誡說「不令發汗」，應該趕快攻伐，這就是所謂的「根據證候而不是根據脈象來判斷」。