《傷寒纘論》~ 卷上 (27)

1. 陽明下篇

陽明病。若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。

溏泄久而不止，則曰固瘕，言如癥瘕固結不散也。

陽明病欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解也。此本不勝穀氣，與汗共並，脈緊則愈。

其人骨節疼，濕勝也；翕然如有熱狀，熱勝也。濕熱相交，乃忽然發狂，濈然汗出解也。以其人能食，胃氣有權，能驅陽明之水與熱，故水熱不能勝，與汗共並而出也。脈緊則愈者，以先前失汗，所以脈緊未去。今幸胃氣強盛，所以得肌腠開，濈然大汗而解，則脈之緊亦自和也。

陽明病不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。（噦於月切）

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。若胃中虛冷不能食者，飲水則噦。

表熱裡寒，法當先救其里。太陽經中，已用四逆湯，其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚，故不但攻其熱必噦，即飲水亦噦矣。

此五條：一云食難用飽，一云欲食，似乎指中風而言；一云中寒不能食，及後二條又明指中寒而言。所以後人拘執其說而誤為註釋也。不知此五條辨胃氣之強弱，非辨外邪也。故五證中，惟水不勝穀氣、脈緊則愈一證為胃氣勝；其四條，俱是脈遲胃冷，反為水熱所勝之證。夫傷寒皆熱證也。

而其人胃中虛冷者，又未可一例而推。蓋胃既虛冷，則水穀混然無別；熱邪傳入，必不能遽變為實也。胃不實，則不可下；即下之，而水熱不去，徒令胃氣垂絕而噦也。仲景一一挈出，而於下利清穀一證，主以四逆湯。其有較輕者，宜主以溫胃，更不待言矣。胃氣素虛之人，外邪入之，必轉增其熱。

胃熱故膀胱亦熱，氣化不行，小便因之不行，則盡注太陽，而為洞泄下利清穀也。小便不利乘胃熱而滲於脾，則四肢先見色黃，乃至遍身發黃，而成谷癉也。手足濈然得汗，則脾中之濕熱行，而色黃谷癉可免。但汗從手足而出，水穀之氣未得遍泄於周身，不過少分大腸奔迫之勢，故不為洞泄而為瘕泄耳。無病之人，小便不行尚漬為他病；況傷寒極赤極熱之小便，停蓄不行，能無此三種之變乎？

傷寒大吐大下之，極虛復極汗出者，以其人外氣怫鬱，復與之水以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。

一為胃氣虛寒，一為胃中實熱，不可不辨。虛寒者溫之，四逆、理中是也；實熱者利之，承氣、五苓是也。

○二條舊在厥陰末，今入此。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯。後必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。

白話文：

陽明病，如果因為受寒導致無法進食，小便不順暢，手腳卻不斷出汗，這表示體內將要產生堅硬的腫塊（固瘕）。通常會先大便乾燥，接著轉為稀溏，這是因為胃部虛寒，無法區分食物和水分所造成的。

如果腹瀉持續不止，就稱為「固瘕」，意思是像癥瘕一樣堅硬地凝結不散。

陽明病患者如果想吃東西，但小便反而不順暢，大便卻正常，同時感覺全身關節疼痛，身體微微發熱，突然發狂，接著大量出汗後就會好轉。這是因為患者原本就無法承受穀物的消化，加上出汗，才會這樣。如果脈象轉為緊實，病就會好。

患者關節疼痛，表示體內濕氣過重；身體微微發熱，表示體內熱氣過重。濕熱交雜，才會突然發狂，接著大量出汗而痊癒。這是因為患者能吃東西，表示胃氣強盛，能夠驅逐陽明經的水和熱，所以水熱無法戰勝體內的抵抗，只能隨著汗液排出。脈象轉為緊實病就會好，是因為之前沒有出汗，導致脈象緊繃，現在因為胃氣強盛，使毛孔張開，大量出汗後，脈象自然會恢復正常。

陽明病患者如果無法進食，又用藥攻其熱，就會出現噁心嘔吐。這是因為胃部虛寒的緣故，患者本身體質虛弱，所以用藥攻熱就會引起噁心嘔吐。

如果脈象呈現浮而遲緩，表示體表有熱，體內虛寒，且腹瀉拉出未消化的食物，應該服用四逆湯。如果胃部虛寒，無法進食，喝水也會噁心嘔吐。

體表有熱，體內虛寒的狀況，治療的原則應該先救治體內。太陽經脈的疾病已經用過四逆湯，陽明經脈的病理狀況就更可以理解。這種情況比之前的虛寒狀況更加嚴重，所以不只用藥攻熱會引起噁心嘔吐，連喝水也會感到噁心嘔吐。

以上五條條文，有的說吃東西困難且不能飽足，有的說想吃東西，看起來像是中風的症狀。有的說因為受寒而無法進食，後兩條也明確指出是受寒引起的。所以後人拘泥於這些說法而造成誤解。其實這五條是在辨別胃氣的強弱，並非辨別外來的邪氣。在這五種情況中，只有水無法勝過穀物，脈象緊實病就會好轉的狀況，是胃氣強盛的表現。其餘四種情況，都是脈象遲緩，胃部虛寒，反而被水熱所困的狀況。一般來說，傷寒都是熱性病。

但是，患者胃部虛寒，又不能一概而論。如果胃部虛寒，食物和水分就會混雜不清，熱邪傳入體內，也無法馬上轉變成實證。胃部不充實，就不能用瀉下的方式治療，即使瀉下，水熱也不會去除，只會讓胃氣更加衰弱而引起噁心嘔吐。張仲景一一指出這些情況，對於腹瀉拉出未消化食物的狀況，採用四逆湯治療。如果狀況較輕微，就應該用溫胃的方式治療，這是不用多說的。胃氣原本就虛弱的人，如果外邪入侵，熱勢一定會加重。

胃部發熱，膀胱也會發熱，導致氣化功能無法正常運作，小便因此不順暢，小便中的熱氣就會全部注入太陽經，而導致腹瀉拉出未消化的食物。小便不順暢，又乘著胃熱滲入脾臟，四肢會先出現黃色，進而遍布全身，形成黃疸。手腳大量出汗，表示脾臟中的濕熱正在排出，可以避免黃疸的發生。但是汗液只從手腳排出，水穀之氣無法遍布全身，只能稍微緩解大腸的急迫感。

所以不會引起持續腹瀉，而是形成瘕泄。沒有疾病的人，小便不順暢都會引起其他疾病，更何況是傷寒導致極度燥熱的小便，停留在體內無法排出，怎麼可能不會產生這三種變化呢？

傷寒病，如果大量嘔吐、大量腹瀉，導致身體極度虛弱，又大量出汗的人，是因為體內外氣鬱悶，又給予水分來發汗，反而會引起噁心嘔吐。這是因為胃部虛寒的緣故。

傷寒病引起噁心嘔吐，且腹部脹滿，應該觀察患者的前後狀況，判斷是哪個部位不通暢，疏通後就會好轉。

一種情況是胃氣虛寒，一種情況是胃中實熱，必須加以區分。虛寒的情況，應該用四逆湯或理中湯來溫補；實熱的情況，應該用承氣湯或五苓散來疏導。

這兩條原本在厥陰篇末尾，現在移到這裡。

發病六七天，脈象遲緩、虛弱，怕風怕冷，手腳溫熱，醫生連續用瀉下的藥物二三次，導致無法進食，而且脅下脹滿疼痛，臉部、身體發黃，頸部僵硬，小便困難。如果給予柴胡湯，之後一定會想大便，但沒有大便，而且本身口渴卻想嘔吐，就不能用柴胡湯來治療。如果吃了東西就噁心嘔吐，就表示體內虛弱。