《傷寒纘論》~ 卷上 (24)

1. 陽明上篇

脈浮緊而潮熱者，太陽寒邪，欲入陽明之腑而未入也。邪雖未入，而潮熱之證預形矣。脈但浮而盜汗出者，太陽風邪將傳少陽之經而未傳也。經雖未傳，而盜汗之證先見矣。蓋少陽氣血俱少，本不主汗，以其邪熱在裡薰蒸陽明，而陽明肉腠自固，故不得出。乘合目時，脾氣不運，肉腠疏豁，則邪熱得以透出，所以盜汗，雖為少陽證而實不外乎陽明也。

陽明中風，脈弦浮大，而短氣腹都滿；脅下及心痛；久按之氣不通，鼻乾不得汗；嗜臥；一身及面目悉黃；小便難；有潮熱，時時噦；耳前後腫，刺之小瘥。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

此條陽明中風之證，居七八；而中寒之證，亦居二三。觀本文不得汗，及用麻黃湯，其義自見也。然此一證為陽明第一重證，以太陽之脈證既未罷，而少陽之脈證亦兼見，是陽明所主之位前後皆邪不能傳散故也。夫傷寒之訣，起先惟恐傳經；經傳則變生，表邪傳裡消爍津氣也。其後，

惟恐不傳經；不傳經則勢篤，虛不能傳邪無從泄也。仲景於此段中，特挈不傳之妙理，千古無人看出，總不識其所言者為何事。詎知：脈弦浮大而氣反短，連腹都滿者，邪不傳也；脅下及心痛，乃至久按之氣不通者，邪不傳也；鼻乾不得汗，嗜臥，表裡俱困，乃至一身及面目悉黃者，邪不傳也。

小便難，有潮熱，時時噦，胃熱熾盛，上下道窮，邪不傳也；耳前後腫，刺之小瘥者，內邪不傳乃致，外挾其血亦不散，但其腫小瘥也。外不解，過經十日，留連極矣。所謂萬物所歸，無所復傳者，原為美事，孰知病邪歸之而不傳，反成如此危候耶？要知陽明之邪來，自太陽，去自少陽；所以脈續浮者，

與小柴胡湯，推其邪，使速往少陽去路也；脈但浮無餘證者，與麻黃湯，推其邪，使速還太陽來路也。若不尿腹滿，則胃邪內壅不下行矣；而更加噦，胃氣將竭愈逆上矣。再在何法可以驅其邪，而使之傳耶？不然，豈有十餘日後，無故張皇，反用麻黃之理哉？

食谷欲嘔者，屬陽明也；吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

此條辨嘔，有太陽，亦有陽明，本自不同。若食谷欲嘔，則屬胃寒，與太陽惡寒嘔逆之熱證相反，正恐誤以寒藥治嘔也。然服吳茱萸湯轉劇者，仍屬太陽熱邪，而非胃寒明矣。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻也。

嘔多為邪在上焦，總有陽明證，戒不可攻。攻之，必邪氣乘虛內犯也。設有少陽證兼見，亦當從和解例，斷不可行攻下法也。

夫病陽多者熱，下之則硬。

陽熱證多，則有陽明證見，亦屬經證，不可下也。不當下而誤下之，則陽邪乘虛內陷也。不作結胸，則為痞硬也。

無陽陰強，大便硬者，下之必清穀腹滿。

無陽陰強，言其人津液內亡，胃中陽氣空虛，陰邪上逆，所以痞滿不食；此與誤下成痞同意。若因其痞而復下之，必致便利清穀而腹滿也。少陰中風，腹滿不食，誤下，亦有此證；然陽明無陽陰強，誤下而清穀腹滿，可用瀉心湯例治；若少陰中風，誤下而清穀腹滿者，即用四逆湯，恐亦不能挽回也。

白話文：

如果脈象浮緊且有潮熱，這是太陽經的寒邪想進入陽明腑，但還沒進入。雖然寒邪還沒進入，但潮熱的症狀已經出現了。如果脈象只是浮，且有盜汗，這是太陽經的風邪將要傳到少陽經，但還沒傳到。雖然經脈還沒傳到，但盜汗的症狀已經先出現了。因為少陽的氣血都比較虛弱，本來就不會出汗，是因為邪熱在體內蒸騰陽明，而陽明的肌肉腠理比較固密，所以汗出不來。當閉上眼睛休息時，脾氣不運行，肌肉腠理變得疏鬆，邪熱才能透出來，所以出現盜汗。雖然這是少陽的症狀，但實際上還是和陽明有關。

陽明中風的脈象是弦、浮、大且短促，會出現呼吸短促、腹部脹滿、脅下和心痛的症狀。如果按壓很久，氣機仍然不通暢，會鼻乾、無法出汗、喜歡躺著、全身和臉色都發黃、小便困難、有潮熱且時常打呃。如果耳前後腫脹，刺破會有稍微好轉。如果外表的病症無法解除，病程超過十天，脈象仍然浮，可以服用小柴胡湯。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，可以服用麻黃湯。如果無法小便，腹脹且頻繁打呃，就無法醫治。

這條描述的陽明中風證，佔了七八成，而屬於中寒證的，則佔二三成。從文中提到「不得汗」以及使用麻黃湯，就可以了解其中的道理。然而，這個病證是陽明的第一個嚴重病證。因為太陽經的脈證還沒消失，少陽經的脈證也同時出現，這是因為陽明所處的位置，前後都有邪氣，無法擴散出去。傷寒的治療訣竅，一開始最怕邪氣傳經，因為傳經會導致表邪入裡，消耗津液。

之後，又害怕邪氣不傳經，不傳經則病情會更嚴重，因為虛弱的身體無法傳導邪氣，邪氣就無從宣洩。張仲景在這段話中，特別提出了不傳經的奧妙道理，但千百年來沒有人看出，總是不了解他所說的是什麼。要知道，脈弦浮大，但呼吸短促、腹部脹滿，這是邪氣不傳的表現；脅下和心痛，甚至按壓很久氣機都不通暢，這也是邪氣不傳的表現；鼻乾、無法出汗、喜歡躺著，這是表裡都困乏的表現；甚至全身和臉色都發黃，這也是邪氣不傳的表現。

小便困難、有潮熱且時常打呃，這是胃熱過盛，上下通道都堵塞，邪氣無法傳導的表現；耳前後腫脹，刺破會有稍微好轉，這是體內邪氣無法傳出，導致外面的血也被邪氣挾持，也無法消散，只是腫脹會稍微好轉。外表的病症無法解除，經過十天，病邪滯留非常嚴重。所謂「萬物所歸，無所復傳」，本來是好事，沒想到病邪歸於此處卻無法傳導，反而變成如此危險的狀況。要知道，陽明的邪氣來自太陽，會往少陽傳去，所以脈象持續浮動時，要用小柴胡湯推動邪氣，使其快速往少陽傳去。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，要用麻黃湯推動邪氣，使其快速回到太陽經。如果無法小便且腹脹，這是因為胃部的邪氣阻塞，無法向下排泄，如果再加上打呃，就是胃氣將要衰竭，向上逆行，再也沒有辦法可以驅逐邪氣並使其傳導了。不然怎麼會有經過十幾天後，突然驚慌失措，反而使用麻黃湯的道理呢？

吃飯想吐，這是屬於陽明的病症，可以使用吳茱萸湯治療。如果服藥後反而更嚴重，就是屬於上焦的病症。

這條文是辨別嘔吐的原因，有太陽的也有陽明的，本來就不同。如果是吃飯想吐，就屬於胃寒，和太陽惡寒嘔吐的熱證相反。要小心別把寒證的嘔吐誤認為熱證。然而，如果服用吳茱萸湯後病情反而加重，就仍然屬於太陽的熱邪，而不是胃寒，這是很明顯的。

傷寒如果嘔吐很多，即使有陽明的症狀，也不能用攻下的方法治療。

嘔吐多是邪氣在上焦的表現，即使有陽明的症狀，也告誡不能攻下。攻下會導致邪氣趁虛進入體內。如果有少陽的症狀同時出現，也應當按照和解的方式處理，絕對不能使用攻下法。

病邪表現為陽證過多，大多是熱證，如果使用攻下法，就會導致腹部變硬。

陽熱的症狀過多，也會出現陽明的症狀，這屬於經絡的病證，不能用攻下法治療。如果本不該攻下卻誤用了攻下法，陽邪會趁虛進入體內。不會形成結胸，也會導致痞硬。

沒有陽證，陰證卻很強，大便變硬，如果用攻下法，就會導致排出清稀糞便，腹部脹滿。

「無陽陰強」指的是人體津液耗竭，胃中陽氣空虛，陰邪上逆，所以會痞滿、不想吃東西。這和誤用攻下法導致痞硬的情況相同。如果因為痞硬而再次使用攻下法，必定會導致排出清稀糞便，腹部脹滿。少陰中風時腹脹不想吃東西，誤用攻下法，也會出現這種情況。然而，陽明沒有陽證，陰證卻很強，誤用攻下法導致排出清稀糞便、腹部脹滿，可以用瀉心湯之類的藥方治療。但如果少陰中風，誤用攻下法而導致排出清稀糞便、腹部脹滿，即使使用四逆湯，恐怕也無法挽回。