《傷寒纘論》~ 卷上 (24)

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卷上 (24)

1. 陽明上篇

脈浮緊而潮熱者,太陽寒邪,欲入陽明之腑而未入也。邪雖未入,而潮熱之證預形矣。脈但浮而盜汗出者,太陽風邪將傳少陽之經而未傳也。經雖未傳,而盜汗之證先見矣。蓋少陽氣血俱少,本不主汗,以其邪熱在裡薰蒸陽明,而陽明肉腠自固,故不得出。乘合目時,脾氣不運,肉腠疏豁,則邪熱得以透出,所以盜汗,雖為少陽證而實不外乎陽明也。

陽明中風,脈弦浮大,而短氣腹都滿;脅下及心痛;久按之氣不通,鼻乾不得汗;嗜臥;一身及面目悉黃;小便難;有潮熱,時時噦;耳前後腫,刺之小瘥。外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯;脈但浮無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。

此條陽明中風之證,居七八;而中寒之證,亦居二三。觀本文不得汗,及用麻黃湯,其義自見也。然此一證為陽明第一重證,以太陽之脈證既未罷,而少陽之脈證亦兼見,是陽明所主之位前後皆邪不能傳散故也。夫傷寒之訣,起先惟恐傳經;經傳則變生,表邪傳裡消爍津氣也。其後,

惟恐不傳經;不傳經則勢篤,虛不能傳邪無從泄也。仲景於此段中,特挈不傳之妙理,千古無人看出,總不識其所言者為何事。詎知:脈弦浮大而氣反短,連腹都滿者,邪不傳也;脅下及心痛,乃至久按之氣不通者,邪不傳也;鼻乾不得汗,嗜臥,表裡俱困,乃至一身及面目悉黃者,邪不傳也。

小便難,有潮熱,時時噦,胃熱熾盛,上下道窮,邪不傳也;耳前後腫,刺之小瘥者,內邪不傳乃致,外挾其血亦不散,但其腫小瘥也。外不解,過經十日,留連極矣。所謂萬物所歸,無所復傳者,原為美事,孰知病邪歸之而不傳,反成如此危候耶?要知陽明之邪來,自太陽,去自少陽;所以脈續浮者,

與小柴胡湯,推其邪,使速往少陽去路也;脈但浮無餘證者,與麻黃湯,推其邪,使速還太陽來路也。若不尿腹滿,則胃邪內壅不下行矣;而更加噦,胃氣將竭愈逆上矣。再在何法可以驅其邪,而使之傳耶?不然,豈有十餘日後,無故張皇,反用麻黃之理哉?

食谷欲嘔者,屬陽明也;吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。

此條辨嘔,有太陽,亦有陽明,本自不同。若食谷欲嘔,則屬胃寒,與太陽惡寒嘔逆之熱證相反,正恐誤以寒藥治嘔也。然服吳茱萸湯轉劇者,仍屬太陽熱邪,而非胃寒明矣。

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻也。

嘔多為邪在上焦,總有陽明證,戒不可攻。攻之,必邪氣乘虛內犯也。設有少陽證兼見,亦當從和解例,斷不可行攻下法也。

夫病陽多者熱,下之則硬。

陽熱證多,則有陽明證見,亦屬經證,不可下也。不當下而誤下之,則陽邪乘虛內陷也。不作結胸,則為痞硬也。

無陽陰強,大便硬者,下之必清穀腹滿。

無陽陰強,言其人津液內亡,胃中陽氣空虛,陰邪上逆,所以痞滿不食;此與誤下成痞同意。若因其痞而復下之,必致便利清穀而腹滿也。少陰中風,腹滿不食,誤下,亦有此證;然陽明無陽陰強,誤下而清穀腹滿,可用瀉心湯例治;若少陰中風,誤下而清穀腹滿者,即用四逆湯,恐亦不能挽回也。

白話文:

如果脈象浮緊且有潮熱,這是太陽經的寒邪想進入陽明腑,但還沒進入。雖然寒邪還沒進入,但潮熱的症狀已經出現了。如果脈象只是浮,且有盜汗,這是太陽經的風邪將要傳到少陽經,但還沒傳到。雖然經脈還沒傳到,但盜汗的症狀已經先出現了。因為少陽的氣血都比較虛弱,本來就不會出汗,是因為邪熱在體內蒸騰陽明,而陽明的肌肉腠理比較固密,所以汗出不來。當閉上眼睛休息時,脾氣不運行,肌肉腠理變得疏鬆,邪熱才能透出來,所以出現盜汗。雖然這是少陽的症狀,但實際上還是和陽明有關。

陽明中風的脈象是弦、浮、大且短促,會出現呼吸短促、腹部脹滿、脅下和心痛的症狀。如果按壓很久,氣機仍然不通暢,會鼻乾、無法出汗、喜歡躺著、全身和臉色都發黃、小便困難、有潮熱且時常打呃。如果耳前後腫脹,刺破會有稍微好轉。如果外表的病症無法解除,病程超過十天,脈象仍然浮,可以服用小柴胡湯。如果脈象只是浮,沒有其他症狀,可以服用麻黃湯。如果無法小便,腹脹且頻繁打呃,就無法醫治。

這條描述的陽明中風證,佔了七八成,而屬於中寒證的,則佔二三成。從文中提到「不得汗」以及使用麻黃湯,就可以了解其中的道理。然而,這個病證是陽明的第一個嚴重病證。因為太陽經的脈證還沒消失,少陽經的脈證也同時出現,這是因為陽明所處的位置,前後都有邪氣,無法擴散出去。傷寒的治療訣竅,一開始最怕邪氣傳經,因為傳經會導致表邪入裡,消耗津液。

之後,又害怕邪氣不傳經,不傳經則病情會更嚴重,因為虛弱的身體無法傳導邪氣,邪氣就無從宣洩。張仲景在這段話中,特別提出了不傳經的奧妙道理,但千百年來沒有人看出,總是不了解他所說的是什麼。要知道,脈弦浮大,但呼吸短促、腹部脹滿,這是邪氣不傳的表現;脅下和心痛,甚至按壓很久氣機都不通暢,這也是邪氣不傳的表現;鼻乾、無法出汗、喜歡躺著,這是表裡都困乏的表現;甚至全身和臉色都發黃,這也是邪氣不傳的表現。

小便困難、有潮熱且時常打呃,這是胃熱過盛,上下通道都堵塞,邪氣無法傳導的表現;耳前後腫脹,刺破會有稍微好轉,這是體內邪氣無法傳出,導致外面的血也被邪氣挾持,也無法消散,只是腫脹會稍微好轉。外表的病症無法解除,經過十天,病邪滯留非常嚴重。所謂「萬物所歸,無所復傳」,本來是好事,沒想到病邪歸於此處卻無法傳導,反而變成如此危險的狀況。要知道,陽明的邪氣來自太陽,會往少陽傳去,所以脈象持續浮動時,要用小柴胡湯推動邪氣,使其快速往少陽傳去。如果脈象只是浮,沒有其他症狀,要用麻黃湯推動邪氣,使其快速回到太陽經。如果無法小便且腹脹,這是因為胃部的邪氣阻塞,無法向下排泄,如果再加上打呃,就是胃氣將要衰竭,向上逆行,再也沒有辦法可以驅逐邪氣並使其傳導了。不然怎麼會有經過十幾天後,突然驚慌失措,反而使用麻黃湯的道理呢?

吃飯想吐,這是屬於陽明的病症,可以使用吳茱萸湯治療。如果服藥後反而更嚴重,就是屬於上焦的病症。

這條文是辨別嘔吐的原因,有太陽的也有陽明的,本來就不同。如果是吃飯想吐,就屬於胃寒,和太陽惡寒嘔吐的熱證相反。要小心別把寒證的嘔吐誤認為熱證。然而,如果服用吳茱萸湯後病情反而加重,就仍然屬於太陽的熱邪,而不是胃寒,這是很明顯的。

傷寒如果嘔吐很多,即使有陽明的症狀,也不能用攻下的方法治療。

嘔吐多是邪氣在上焦的表現,即使有陽明的症狀,也告誡不能攻下。攻下會導致邪氣趁虛進入體內。如果有少陽的症狀同時出現,也應當按照和解的方式處理,絕對不能使用攻下法。

病邪表現為陽證過多,大多是熱證,如果使用攻下法,就會導致腹部變硬。

陽熱的症狀過多,也會出現陽明的症狀,這屬於經絡的病證,不能用攻下法治療。如果本不該攻下卻誤用了攻下法,陽邪會趁虛進入體內。不會形成結胸,也會導致痞硬。

沒有陽證,陰證卻很強,大便變硬,如果用攻下法,就會導致排出清稀糞便,腹部脹滿。

「無陽陰強」指的是人體津液耗竭,胃中陽氣空虛,陰邪上逆,所以會痞滿、不想吃東西。這和誤用攻下法導致痞硬的情況相同。如果因為痞硬而再次使用攻下法,必定會導致排出清稀糞便,腹部脹滿。少陰中風時腹脹不想吃東西,誤用攻下法,也會出現這種情況。然而,陽明沒有陽證,陰證卻很強,誤用攻下法導致排出清稀糞便、腹部脹滿,可以用瀉心湯之類的藥方治療。但如果少陰中風,誤用攻下法而導致排出清稀糞便、腹部脹滿,即使使用四逆湯,恐怕也無法挽回。