《傷寒纘論》~ 卷上 (24)
卷上 (24)
1. 陽明上篇
脈浮緊而潮熱者。太陽寒邪。欲入陽明之腑。而未入也。邪雖未入而潮熱之證預形矣。脈但浮而盜汗出者。太陽風邪將傳少陽之經而未傳也。經雖未傳而盜汗之證先見矣蓋少陽氣血俱少本不主汗以其邪熱在裡薰蒸陽明而陽明肉腠自固。故不得出。乘合目時脾氣不運。肉腠疏豁。則邪熱得以透出所以盜汗。雖為少陽證而實不外乎陽明也。
陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱時時噦。耳前後腫刺之小瘥。外不解病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮無餘證者。與麻黃湯若不尿。腹滿加噦者不治。
此條陽明中風之證。居七八。而中寒之證。亦居二三觀本文不得汗。及用麻黃湯。其義自見也。然此一證為陽明。第一重證以太陽之脈證。既未罷。而少陽之脈證。亦兼見是陽明所主之位前後皆邪不能傳散故也。夫傷寒之訣起先惟恐傳經。經傳則變生表邪傳裡消爍津氣也。其後。
惟恐不傳經。不傳經則勢篤虛不能傳邪無從泄也。仲景於此段中。特挈不傳之妙理千古無人看出總不識其所言者為何事。詎知脈弦浮大而氣反短連腹都滿者。邪不傳也脅下及心痛乃至久按之氣不通者。邪不傳也。鼻乾不得汗嗜臥。表裡俱困。乃至一身及面目悉黃者。邪不傳也。
小便難。有潮熱時時噦。胃熱熾盛。上下道窮邪不傳也耳前後腫。刺之小瘥者。內邪不傳乃致外挾其血亦不散但其腫小瘥也外不解。過經十日。留連極矣所謂萬物所歸。無所復傳者。原為美事。孰知病邪歸之而不傳反成如此危候耶。要知陽明之邪來。自太陽去。自少陽所以脈續浮者。
與小柴胡湯推其邪。使速往少陽去路也。脈但浮無餘證者。與麻黃湯推其邪。使速還太陽來路也。若不尿腹滿則胃邪內壅不下行矣。而更加噦。胃氣將竭愈逆上矣。再在何法可以驅其邪。而使之傳耶。不然豈有十餘日後。無故張皇。反用麻黃之理哉。
食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
此條辨嘔有太陽。亦有陽明本自不同。若食谷欲嘔則屬胃寒與太陽惡寒嘔逆之熱證相反。正恐誤以寒藥治嘔也。然服吳茱萸湯轉劇者。仍屬太陽熱邪。而非胃寒明矣。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻也。
嘔多為邪在上焦總有陽明證戒不可攻。攻之必邪氣乘虛內犯也。設有少陽證兼見亦當從和解例。斷不可行攻下法也。
夫病陽多者熱。下之則硬。
陽熱證多則有陽明證見亦。屬經證不可下也。不當下而誤下之。則陽邪乘虛內陷也。不作結胸則為痞硬也。
無陽陰強大便硬者。下之必清穀腹滿。
無陽陰強言其人津液內亡胃中陽氣空虛。陰邪上逆所以痞滿不食此與誤下成痞同意。若因其痞而復下之。必致便利清穀而腹滿也。少陰中風腹滿不食誤下。亦有此證然陽明無陽陰強。誤下而清穀腹滿。可用瀉心湯例治。若少陰中風。誤下而清穀腹滿者。即用四逆湯恐亦不能挽回也。
白話文：
如果脈象浮緊且有潮熱，這是太陽經的寒邪想進入陽明腑，但還沒進入。雖然寒邪還沒進入，但潮熱的症狀已經出現了。如果脈象只是浮，且有盜汗，這是太陽經的風邪將要傳到少陽經，但還沒傳到。雖然經脈還沒傳到，但盜汗的症狀已經先出現了。因為少陽的氣血都比較虛弱，本來就不會出汗，是因為邪熱在體內蒸騰陽明，而陽明的肌肉腠理比較固密，所以汗出不來。當閉上眼睛休息時，脾氣不運行，肌肉腠理變得疏鬆，邪熱才能透出來，所以出現盜汗。雖然這是少陽的症狀，但實際上還是和陽明有關。
陽明中風的脈象是弦、浮、大且短促，會出現呼吸短促、腹部脹滿、脅下和心痛的症狀。如果按壓很久，氣機仍然不通暢，會鼻乾、無法出汗、喜歡躺著、全身和臉色都發黃、小便困難、有潮熱且時常打呃。如果耳前後腫脹，刺破會有稍微好轉。如果外表的病症無法解除，病程超過十天，脈象仍然浮，可以服用小柴胡湯。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，可以服用麻黃湯。如果無法小便，腹脹且頻繁打呃，就無法醫治。
這條描述的陽明中風證，佔了七八成，而屬於中寒證的，則佔二三成。從文中提到「不得汗」以及使用麻黃湯，就可以了解其中的道理。然而，這個病證是陽明的第一個嚴重病證。因為太陽經的脈證還沒消失，少陽經的脈證也同時出現，這是因為陽明所處的位置，前後都有邪氣，無法擴散出去。傷寒的治療訣竅，一開始最怕邪氣傳經，因為傳經會導致表邪入裡，消耗津液。
之後，又害怕邪氣不傳經，不傳經則病情會更嚴重，因為虛弱的身體無法傳導邪氣，邪氣就無從宣洩。張仲景在這段話中，特別提出了不傳經的奧妙道理，但千百年來沒有人看出，總是不了解他所說的是什麼。要知道，脈弦浮大，但呼吸短促、腹部脹滿，這是邪氣不傳的表現；脅下和心痛，甚至按壓很久氣機都不通暢，這也是邪氣不傳的表現；鼻乾、無法出汗、喜歡躺著，這是表裡都困乏的表現；甚至全身和臉色都發黃，這也是邪氣不傳的表現。
小便困難、有潮熱且時常打呃，這是胃熱過盛，上下通道都堵塞，邪氣無法傳導的表現；耳前後腫脹，刺破會有稍微好轉，這是體內邪氣無法傳出，導致外面的血也被邪氣挾持，也無法消散，只是腫脹會稍微好轉。外表的病症無法解除，經過十天，病邪滯留非常嚴重。所謂「萬物所歸，無所復傳」，本來是好事，沒想到病邪歸於此處卻無法傳導，反而變成如此危險的狀況。要知道，陽明的邪氣來自太陽，會往少陽傳去，所以脈象持續浮動時，要用小柴胡湯推動邪氣，使其快速往少陽傳去。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，要用麻黃湯推動邪氣，使其快速回到太陽經。如果無法小便且腹脹，這是因為胃部的邪氣阻塞，無法向下排泄，如果再加上打呃，就是胃氣將要衰竭，向上逆行，再也沒有辦法可以驅逐邪氣並使其傳導了。不然怎麼會有經過十幾天後，突然驚慌失措，反而使用麻黃湯的道理呢？
吃飯想吐，這是屬於陽明的病症，可以使用吳茱萸湯治療。如果服藥後反而更嚴重，就是屬於上焦的病症。
這條文是辨別嘔吐的原因，有太陽的也有陽明的，本來就不同。如果是吃飯想吐，就屬於胃寒，和太陽惡寒嘔吐的熱證相反。要小心別把寒證的嘔吐誤認為熱證。然而，如果服用吳茱萸湯後病情反而加重，就仍然屬於太陽的熱邪，而不是胃寒，這是很明顯的。
傷寒如果嘔吐很多，即使有陽明的症狀，也不能用攻下的方法治療。
嘔吐多是邪氣在上焦的表現，即使有陽明的症狀，也告誡不能攻下。攻下會導致邪氣趁虛進入體內。如果有少陽的症狀同時出現，也應當按照和解的方式處理，絕對不能使用攻下法。
病邪表現為陽證過多，大多是熱證，如果使用攻下法，就會導致腹部變硬。
陽熱的症狀過多，也會出現陽明的症狀，這屬於經絡的病證，不能用攻下法治療。如果本不該攻下卻誤用了攻下法，陽邪會趁虛進入體內。不會形成結胸，也會導致痞硬。
沒有陽證，陰證卻很強，大便變硬，如果用攻下法，就會導致排出清稀糞便，腹部脹滿。
「無陽陰強」指的是人體津液耗竭，胃中陽氣空虛，陰邪上逆，所以會痞滿、不想吃東西。這和誤用攻下法導致痞硬的情況相同。如果因為痞硬而再次使用攻下法，必定會導致排出清稀糞便，腹部脹滿。少陰中風時腹脹不想吃東西，誤用攻下法，也會出現這種情況。然而，陽明沒有陽證，陰證卻很強，誤用攻下法導致排出清稀糞便、腹部脹滿，可以用瀉心湯之類的藥方治療。但如果少陰中風，誤用攻下法而導致排出清稀糞便、腹部脹滿，即使使用四逆湯，恐怕也無法挽回。