傷寒

卷上 (20)

1太陽下篇

此陽虛營衛俱傷,誤用桂枝,治風遺寒,治表遺里之變證也。脈浮自汗,固為在表之風邪;而小便數心煩,則邪又在裡。加以微惡寒,則在裡為寒邪;更加腳攣急,則寒邪頗重矣。乃用桂枝獨治其表,則陽愈虛陰愈無制,故得之便厥也。桂枝誤矣;麻黃、青龍更可知也。陰寒內凝,總無攻表之理。甘草乾薑湯復其陽者,即所以散其寒也。

厥愈足溫,不但不必治寒,且慮前之辛熱有傷其陰;而足攣轉錮,故隨用芍藥甘草以和陰而伸其腳。設胃氣不和而譫語,則胃中津液為熱所耗;故少與調胃承氣湯以和胃而止其譫語,多與則為下而非和矣。若不知此證之不可汗,而重發其汗,復加燒針,則陽之虛者必造於亡;陰之無制者,必致犯上無等。此則用四逆湯以回其陽,尚恐不勝,況可兼陰為治乎?

○此證始終只是夾陰。雖脈浮自汗為陽證,而腳攣急不溫,乃屬平素下虛;至於心煩小便數,不獨真陽素虛,而真陰亦虧,所以才用陽,且遂變厥逆也。

問曰:證象陽旦,按法治之,而增劇厥逆、咽中干,兩脛拘急而譫語。師言:夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大。浮則為風,大則為虛。風則生微熱,虛則兩脛攣。病證象桂枝,因加附子參其間。增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆、咽中干、煩燥、陽明內結、譫語煩亂。更飲乾薑甘草湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸。以乘氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

陽旦者,桂枝加黃芩之制,本治冬溫之的方也。以其心煩小便數有似冬溫而誤與之;因其人陽氣素衰,所以得湯便厥也。若重發汗,或燒針者,誤上加誤,非四逆湯不能回其陽矣。此證既象陽旦,又云按法治之,即是按冬溫之法也。所以病人得之便厥,明明誤在黃芩助其陰寒;若單服桂枝,何致是耶?

故仲景即行陰旦之法以救其失。觀「增桂令汗出」一語,豈不昭昭耶?陰旦不足,更加附子溫經;即咽中干、陽明內結、譫語煩亂,渾不為意。且重飲甘草乾薑湯,以俟夜半陽回足熱,後果如言,豈非先有所試乎?為黃芩入口而便厥,未幾即以桂附乾薑尾其後,固知其厥必不久,所以可斷夜半手足當溫。況譫語、咽乾熱證相錯,其非重陰冱寒可知。故才得足溫,即便以和陰為務,何其審哉!

以上營衛俱傷壞證。

太陽中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相薰灼其身,發黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難。陰陽相虛竭,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還;腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣抹床。小便利者,其人可治。

風,陽也;火,亦陽也。邪風更被火熱助之,則血氣沸騰,所以失其常度,蒸身為黃。然陽邪盛於陽位者,尚或可以從衄解,可從汗解;至於陽邪深入陰分,勢必劫盡津液。所以劑頸以下不能得汗,口乾咽爛,肺焦喘促,身體枯燥,小便難,大便秘,手足擾動,譫妄、噦逆,乃火邪內熾。

白話文

太陽下篇

這是由於陽氣虛弱,營衛兩者都受損,錯誤使用了桂枝湯,治療風邪卻遺留了寒邪,只治表面卻忽略內在而引起的變症。脈象浮且有自發性出汗,固然是外在風邪的表現;但小便頻繁且心煩,則表示邪氣已經進入體內。加上輕微怕冷,說明體內有寒邪;如果還有腳部抽筋,表示寒邪更加嚴重。如果只用桂枝湯治療表症,就會導致陽氣更虛、陰氣無法控制,因此服用後會立即出現四肢冰冷的狀況。使用桂枝湯是錯誤的;使用麻黃湯或大青龍湯更不合適。體內陰寒凝結時,絕對不該再用發汗法治療表症。甘草乾薑湯的作用是恢復陽氣,同時也能驅散寒邪。

當四肢恢復溫暖後,不僅不必再治療寒氣,還需要擔心之前辛熱藥物可能損傷陰液,導致腳部抽筋加重。因此接著使用芍藥甘草湯來調和陰液、緩解腳部抽筋。如果出現胃氣不和的譫語(胡言亂語),表示胃中津液被熱邪消耗;這時可以少量使用調胃承氣湯來調和胃氣、止住譫語,但用量過大就會變成瀉下而非調和。如果不明白此症不可發汗,而反覆發汗或使用燒針療法,將導致陽氣虛脫(亡陽),陰氣失去制約而嚴重上逆。這時即使使用四逆湯來輓回陽氣都未必能成功,更何況還想同時治療陰症?

此症從頭到尾都是因陰寒內伏所致。雖然脈浮、自汗屬於陽症,但腳部抽筋且不溫暖,顯示平時下焦虛弱(腎陽不足);至於心煩、小便頻繁,不僅是真陽素虛,真陰也虧損,因此一用陽藥就立即出現四肢冰冷的厥逆症狀。

問:症狀看似陽旦症(桂枝湯加黃芩),照常法治療後卻惡化,出現四肢冰冷、喉嚨乾燥、小腿僵硬及譫語。老師預測半夜手腳會轉暖、雙腳會舒展。後來果真如此,如何預知的?
答:寸口脈浮而大。浮主風邪,大主虛弱。風邪會產生微熱,虛弱導致小腿抽筋。症狀類似桂枝湯證,因此加入附子並增加桂枝劑量以發汗,附子能溫通經脈,防止陽氣外脫。出現四肢冰冷、喉嚨乾燥、煩躁、陽明腑實、譫語混亂後,改服甘草乾薑湯。半夜陽氣恢復時,雙腳轉暖,小腿仍輕微僵硬,再服芍藥甘草湯後便舒展。若用調胃承氣湯輕瀉止住譫語,便知病可痊癒。

「陽旦」是桂枝湯加黃芩的配方,原本用於治療冬季溫病。因病人有心煩、小便頻繁類似溫病症狀而誤用;加上此人素來陽氣衰弱,導致服藥後立刻四肢冰冷。若再誤用發汗或燒針,則需四逆湯急救回陽。此症看似陽旦證,所謂「按法治之」即指按溫病治法,實因黃芩助長陰寒致厥;若單用桂枝湯,不會如此嚴重。

仲景隨即改用「陰旦法」(溫陽散寒)補救。從「增桂令汗出」可看出重點在溫陽。陽氣不足時,更用附子溫經;即使出現喉乾、陽明內結、譫語等熱象仍不為所動,持續使用甘草乾薑湯,果然半夜陽回腳暖。這正是因知道黃芩導致寒厥後,緊接用桂、附、乾薑補救,預測厥逆不會持久。而譫語、喉乾等熱象夾雜,說明非純陰寒,故一見腳溫立刻調和陰液,用藥極精準。

以上是營衛俱傷的壞症。

太陽中風症誤用火攻發汗,邪風受火熱助長,血氣異常亢盛,身體被陽熱薰灼而發黃。陽氣過盛可能流鼻血,陰液虧虛則小便困難,最終陰陽俱虛,身體乾枯。僅頭部出汗,到頸部為止;腹脹微喘,口乾喉爛,或便秘久則譫語,嚴重者打嗝不休,手腳躁動抓衣摸床(危象)。若小便通利,表示尚可救治。

風屬陽,火亦屬陽。風邪又受火熱助長,血氣沸騰失去常度,身體發黃。陽邪盛於陽位時,或可從流鼻血或出汗解除;但陽邪深入陰分後,必然耗盡津液,導致頸以下無汗、口乾喉爛、肺熱喘促、身體乾枯、小便難、便秘、手腳躁動、譫妄打嗝,皆因火邪熾盛內攻。