傷寒

卷上 (13)

1太陽下篇

發汗過多,誤用麻黃也。誤汗傷陽,胸中陽氣暴虛,故叉手冒心,虛而欲得按也。本桂枝證,故仍用桂枝甘草湯,以芍藥助陰,薑棗行津,汗後陽虛故去之。

未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試令咳,而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗虛故如此。

此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾與少陽傳經耳聾迥別,亟宜固陽為要耳。叉手冒心,加之耳聾陽虛,極矣!嘗見汗後陽虛耳聾,諸醫施治不出小柴胡加減,屢服愈甚,必大劑參附,庶可挽回也。

太陽病多惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之故也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食令食;朝食暮吐,以醫吐之所致也。此為小逆。

解肌之法,解散肌表風邪,全不傷動脾胃,若舍此而妄行吐法,吐中亦有發散之義,所以不惡寒發熱,反見胃痛也。一二日病在太陽,吐之則腹中飢,口不能食;三四日病在陽明,吐之則不喜食糜粥,欲食冷食,皆胃氣受傷之故也。然朝食暮吐,脾中之真陽亦傷,而不能消穀,故為小逆。○關上脈細數者,明系吐傷陽氣所致。嘗見外感之脈,人迎細弱,而氣口連寸反滑數大於人迎者,以其曾經湧吐傷胃,胃氣上乘於肺故也。

太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

此以吐而傷胃中之陰,故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證,較關上脈細,而成虛熱。朝食暮吐,脾胃兩傷者,稍輕雖不致逆,醫者能無過乎?

太陽病下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法;若不上衝者,不可與之。

誤下而陽邪內陷,然無他變,但仍上衝陽位,則可從表裡兩解之法,故以桂枝湯加於前所誤用之藥內,則表邪外出,里邪內出,即用桂枝加大黃湯之互辭也。若不上衝,則里已受邪,不可與桂枝明矣。

太陽病下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。

誤下脈促胸滿,無下利不止汗出等證,但滿而不痛,未成結胸,故仍用桂枝散邪,去芍藥者,恐其復領陽邪下入腹中也。脈促,雖表邪未盡,然胸但滿而不結,則以誤下而損其胸中之陽也。加以微惡寒,則並腎中之真陽亦損,而濁陰用事矣,故去芍藥之陰,加附子以回陽也。設微見汗出惡寒,則陽虛已著,非陽邪土盛之比。是雖不言汗出,然出微汗惡寒,合上條胸滿觀之,則必有汗出,暗伏亡陽之機,故於去芍藥方中加附子,庶免陽脫之變,可見陽虛則惡寒矣。又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。至若桂枝證誤下,遂利不止,喘而汗出,不惡寒者,則又邪並陽明之腑矣。

太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。喘家作桂枝湯加厚朴杏子仁。

白話文

太陽病篇(下)

  1. 過度發汗導致陽氣損傷
    誤用麻黃發汗過多,會耗損陽氣。胸中陽氣驟然虛弱,病人會不自覺以雙手交叉按壓胸口,這是因為虛弱而想尋求按壓支撐的表現。原本是桂枝湯的適應症,因此仍用桂枝甘草湯治療。芍藥可助陰,生薑、紅棗能促進津液運行,但由於發汗後陽氣已虛,故去掉這些藥材。

未把脈時,若病人雙手交叉按壓胸口,醫師可讓病人咳嗽試探。若病人不咳,必定是雙耳失聰。這是因為嚴重發汗導致陽氣極度虛弱所致。

此段說明陽氣虛弱的表現之一。陽虛失聰與少陽經傳導異常導致的耳聾完全不同,應優先固護陽氣。當出現雙手按壓胸口且耳聾時,陽氣虛弱已達極限!曾有病人發汗後陽虛耳聾,其他醫師以小柴胡湯加減治療未見效果,反加重病情,後來用大量人參、附子才得以輓回。

  1. 誤用吐法的影響
    太陽病通常表現為怕冷發熱,若病人自汗出、不怕冷發熱,關脈細數,是因醫師誤用吐法所致:
  • 發病一兩日內用吐法,會導致腹中飢餓卻無法進食。
  • 三四日後用吐法,病人會不喜歡熱粥,想進食冷食,甚至「朝食暮吐」,這都是胃氣受損的表現,屬於輕微的治療失誤。

解表方法應以解除肌表風邪為主,不影響脾胃。若誤用吐法,吐雖有發散作用,但因胃氣受損,反出現胃部不適。一二日病在太陽,誤吐會使胃虛而腹飢不能食;三四日病轉陽明,誤吐則胃氣損傷更甚,甚至脾陽也受影響,導致食物無法消化。關脈細數即為吐後陽氣損傷的證據。臨床常見外感病人的人迎脈細弱,但氣口脈滑數,這是因嘔吐傷胃,胃氣上沖至肺所致。

  1. 誤吐導致內熱煩躁
    太陽病誤用吐法,理應怕冷,但病人反而不怕冷、不願穿衣,這是因吐法損傷胃陰,導致內熱煩躁。雖表現為虛熱,但比脈細數、脾胃虛弱而「朝食暮吐」的病情較輕,雖不至嚴重,但仍屬醫師過失。

  2. 誤下後的治療對策

  • 陽氣上衝:若誤用下法後,病人陽氣仍向上衝,可繼續用桂枝湯,按原方法服用;若無上衝現象,則不可用。
  • 脈促胸悶:誤下後脈搏急促、胸部脹滿但無腹瀉或大汗,也未形成結胸時,可用「桂枝去芍藥湯」。因芍藥可能使陽邪下陷,加重胸滿。若伴隨輕微怕冷,則再加附子以回陽。若見汗出、怕冷,顯示陽虛明顯,需防亡陽之變,故去芍藥加附子。
  • 微喘表證未解:誤下後輕微喘息,說明表邪未解,用「桂枝加厚朴杏仁湯」。若病人本就容易喘息,則桂枝湯中直接加入厚朴、杏仁。