《傷寒纘論》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 溫熱病篇
仲景溫病熱病諸例。向來混入傷寒六經例中。致使後世有以黃芩白虎湯。誤治傷寒者。有以黃芩白虎證。誤呼傷寒者。良由混次不分。以致矇昧千古。自長沙迄今。惟守真一人獨得其秘。則又晦其明目。不曰溫熱。而曰傷寒。何怪當世名家。動輒錯誤耶。今將溫熱諸條。另析此篇學者洗心讀之。如琅函一展。火輪劍樹頃化清涼大地也。
太陽病發熱而渴不惡寒者。為溫病。
發熱而渴不惡寒。提挈溫病自內而發之。大綱凡初病不惡寒便發熱煩渴。三四日間。或腹滿或下利者。此溫病也。若先惡寒發熱三四日後。表邪傳裡變煩渴者。此又傷寒熱邪傳裡而顯內實也。
若發汗已。身灼熱者。名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出。身重多眠睡。鼻息必鼾。語言難出若被下者。小便不利直視。失溲若被火者微發黃色劇則如。驚癇時瘛瘲若火薰之。一逆尚引目再逆促命期。
此條緊接上條。其下即云若發汗已身灼熱者。名曰風溫。見風溫之由誤。發溫病汗而致者。與更感於。風而成者。自是兩般。風溫之證兼太陽。少陰其脈尺寸俱浮。蓋腎水本當沉也風溫。載之從太陽上入。根本撥而枝葉紊矣。伏邪久郁身中時當二月。其脈先見露矣。發則表熱太陽。
裡熱少陰。將同用事。恣汗無忌灼熱反倍。是謂風溫。風溫表裡。俱見浮脈。其證自汗身重腎水病也。多眠睡。鼻息鼾。語言難腎本病也。腎中之候。同時薦至。危且殆矣古律垂戒云。風溫治在少陰。不可發汗。發汗死者。醫殺之也詎意發熱之初不及脈理。輕易發汗。早已犯此大戒乎。
既腎。中風邪外出。以陽從陽。熱無休止矣。被下者。小便不利。傷其膀胱。氣化直視失溲。太陽臟腑同。時絕矣。被火者。微則熱。傷營氣而瘀熱發黃劇。則熱甚。生風而如驚癇。時瘛瘲。火熱亂其神明。擾其經脈也。傷寒燔針灼艾。仲景屢戒至溫證。尤當戒之。被火微發黃色一叚。
亂其神明。擾其經脈。重證莫重於此。稍輕誤火。少陰脈系咽喉。咽喉干痛。乃至唾血。亦多死者。一逆發汗。已是引日待斃。再逆則神聖莫挽矣。故治溫病。全在未發汗前。辨其脈證補救備至。防危可也發汗以後凶咎卒至。亦何措其手足哉。內經刺熱論溫。榮交以後。其病內連腎。
評熱論溫。專論穀氣腎中精勝。乃汗則生。腎中虛甚更熱。則死其旨至矣盡矣。仲景復出不盡之。藏論腎更視膀胱。以緯之。小便傷膀胱氣化。甚則直視失溲。命門腎藏之精。不能照物。神水絕矣。瞳子高者。太陽不足戴眼者。太陽已絕。太陽氣絕者。其足小可屈伸。是以中風暴證也。
絕膀胱。人不識者。故風溫扼要膀胱。若腎藏將絕寧不膀胱先絕乎。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯主之。
此言太陽少陽合病。明非傳次少陽之證洵為溫病之合病無疑。以其人中氣本虛。熱邪不能外泄故。內攻而自下。利也與黃芩湯解散表裡之熱。較之傷寒治法迥殊。按黃芩湯乃溫病之主方。即桂枝以黃芩易桂枝而去生薑也。蓋桂枝主在表風寒。黃芩主在裡風熱不易之定法也。
其生薑辛散。非溫熱所宜。故去之。至於痰飲結聚膈上。又不得不用姜半。此又不越傷寒治法耳。○按溫病始發即當用黃芩湯去熱為主。傷寒傳至少陽。熱邪漸次入里。方可用黃芩佐柴胡和解之。此表裡寒熱之次第也。
陽明病脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出不惡寒。反惡熱身重。若發汗則躁。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕。煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
此伏氣。因感客邪而發。故脈見浮緊也。然浮緊之脈。而見發熱汗出。不惡寒反惡熱之證。雖是溫病卻與傷寒之陽明不異。加以咽燥口苦。腹滿而喘身重。明系溫熱之候。所以汗下燒針俱不可用。宜其黃芩白虎主治也。更兼風寒客氣在膈。故舌上苔滑。而黃芩輩又禁用。則當湧以梔子豉湯。
此治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥。則宜白虎湯以解熱生津。若更加發熱煩渴。小便不利者。又為熱耗陽明津液。更宜豬苓湯以導熱滋。干總由客邪寒氣在胃。難用黃芩白虎輩寒藥。故則尋旁竇。以散寒邪耳。○傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者屬血分。
豬苓湯。而溫熱病之小便不利脈浮者。屬表證豬苓湯。脈沉者屬裡證承氣湯。傷寒自氣分而傳入血分。溫熱由血分。而發出氣分不可以此而礙彼也。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也。
太陽傷寒犯本。有五苓散兩解一法。而陽明溫熱。復有豬苓湯導熱滋幹一法。然汗出多而渴者不可服。蓋陽明胃主津液。津液充則不渴。津液少則渴矣。故陽明熱甚。必先耗其津液。加以汗多而奪之於外。複利其小便而奪之於。下則津液立亡而已。其脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利。
而汗出少者。方可用豬苓湯。脈浮發熱。渴欲飲水。口乾舌燥。而汗出多者。則宜白虎加人參。其法已具上條。若脈沉熱蒸多作渴欲飲水。而小便黃赤不利者。又當從承氣下之。以救陰為急也。
三陽合病。脈浮大。上關上但欲眠睡。目合則汗。
溫熱之氣。自內達表。故三陽合病最多。此條言溫病。故但目合則汗。其非熱病之時。時大汗可知矣。以其表裡俱熱。六合俱邪。故關上之脈浮大。但欲眠睡。其為陽明之熱。又可知矣。而目合則汗。又屬少陽。治當從小柴胡加減。或黃芩湯加柴胡尤受設熱病見脈浮大。但欲眠睡而盜汗者。為正氣本虛。故熱勢反不甚劇。又當用白虎加人參湯也。
三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。
此言熱病兼暍之合病也。夏月天令炎熱。伏郁之邪。多乘暑氣。一齊發出三陽。中州之擾亂可知矣。此時發汗。則津液倍竭。故譫語益甚。下之則陽邪內陷。故手足逆冷。熱不得越。故額上生汗也。既不宜於汗下。惟有白虎一湯。主解熱而不礙表裡。在所急用。若疑手足厥冷為陽虛。則殺人矣。
傷寒脈浮滑。此表有寒。里有熱。白虎湯主之。
世本作表有熱里有寒。必系傳寫之誤。千載無人揭出。今特表明一齊眾楚。在所不辭。夫白虎湯本治熱病暑病之藥。其性大寒。安有里有寒者可服之理。詳本文脈浮滑。而滑脈無不實之理。明系伏邪發出於表之徵。以其熱邪初乘肌表。表氣不能勝邪。其外反顯假寒。故言表有寒。
而伏邪始發未盡。裡熱猶盛。故言里有熱。以其非。有燥結實熱。乃用白虎解散郁發之邪。或言當是表有熱里有實寒字與實字形類其說近是。若果里有實。則當用承氣。又不當用白虎矣。按此本言熱病。何仲景不曰熱病。而曰傷寒者。其藏機全在乎此。欲人深求而自得也。蓋熱病乃冬不藏精。
陽氣發泄驟傷寒冷。致邪氣伏藏於骨髓。至夏大汗出。而熱邪始發。故仍以傷寒目之。以伏即從骨髓發出。由心包而薄陽明處。方乃以石膏救陽明之熱。知母淨少陰之源。甘草粳米護心包而保肺氣。是以氣弱者。必加人參也。後人不審每以白虎湯治。冬月傷寒發熱。今特昭揭此義。
以為冬月擅用白虎之戒。
傷寒脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。
滑陽脈也。故其厥為陽厥。裡熱郁熾。所以其外反惡寒厥逆。往往有唇面爪甲俱青者。故宜白虎或竹葉石膏解其鬱熱則愈也。○此條明言里有熱益見前條之表有熱。里有寒為誤也。叔和因脈滑而厥。遂以此例混入厥陰篇中。今歸此。
傷寒脈浮發熱無汗。其表不解者。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。
白虎但解熱而不能解表。故熱病稍帶暴寒客邪惡寒。頭痛身疼之表證。皆不可用。須脈洪大。或數煩熱燥渴。始可與服。若先前微帶非時表邪。二三日後客邪先從表散。俱顯熱病脈證。煩渴欲飲水者為津液大耗。又非白虎所能治。必加人參以助津氣。則熱邪始得解散耳。
傷寒無大熱。口燥渴心煩。背微惡寒者。白虎加人參湯主之。
伏熱內盛。故口燥心煩。以真陽不能勝。勝故昔微惡寒。而外無大熱。宜白虎解內熱毒。加人參以助真氣也。
傷寒病。若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡與熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。
詳此條表證。比前較重。何以亦用白虎加人參耶。本文熱結在裡。表裡俱熱二句。已自酌重。惟熱結在裡。所以表熱不除。邪火內伏。所以惡風大渴。舌燥而煩欲飲水不止。安得不以生津解熱為急耶。
服桂枝湯。大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。
此本溫熱病。誤認寒疫而服桂枝湯也。若是寒疫。則服湯後汗出必解矣。不知此本溫熱。誤服桂枝遂至脈洪大。大汗煩渴不解。若誤用麻黃。必變風溫灼熱自汗等證矣。此以大汗傷津。故加人參以救津液也。○按桂枝治自外而入傷之風邪。石膏治自內而發外之。熱邪故白虎湯為熱邪。
中暍之的方。雖為陽明解利藥。亦解內蒸之熱。非治。在經之。熱也。昔人以石膏辛涼能解利陽明風熱。此證似是而實非。即如大青龍湯越脾湯麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃升麻湯等方並與表藥同用殊不知邪熱傷胃。所以必需若在經之邪。縱使大熱煩渴。自有葛根湯桂枝加葛根湯等治法。
並無藉於石膏也。所以傷寒誤用白虎黃芩。溫熱誤用桂枝麻黃。輕者必重。重者必死耳。
以上三陽發溫熱例。
師曰。伏氣之病以意候之。今月之內。欲有伏氣假令舊有伏氣當須。脈之若脈微弱者。當喉中痛似傷。非喉痹也。病人云。實咽中痛雖爾今復欲下利。
冬月感寒。伏藏於經至春當發。故曰以意候之。今月之內。言春分候也。若脈微弱者。其人真元素虧必不發於陽而發於陰。以少陰之脈循喉嚨。伏邪始發熱。必上升。故先喉中痛似傷。腎司開闔陰經之。熱邪不能外發。勢必。不攻其後。必下利也。
邪熱客於少陰之經。故咽痛用甘草湯者。和緩其勢也。用桔梗湯者。開提其邪也。此在二三日間。熱邪發於經中。他證未具。故可用之。若五六日。則少陰之下利嘔逆諸證蜂起。此法又不可用矣。○陰邪為病。其發必暴。所以伏氣發於少陰必咽痛。仲景遂以緩法治之。甘草味甘其性最緩因取以治少陰伏氣發溫之最急者。
蓋甘先入脾。脾緩則陰火之勢亦緩。且生用力能瀉火。故不兼別味獨用以取專功也。設不瘥。必是伏邪所發勢盛。緩不足以濟急。更加桔梗。升載其邪。使發於陽分之陰邪。盡從陽分而散。不致仍復下陷入於陰分也。倘治稍失宜。陰津為熱邪所耗。即用祛熱救陰藥。恐無及也。
○按咽痛多是陰邪搏陽之候。以陰邪為患。無有不挾龍火之勢者。所以屬少陰者多。惟陽明經病。有但頭眩不惡寒。能食而咳。其人必咽痛一條。乃風熱挾飲上攻之證。又不當與陰邪比例而觀也。至於溫病風溫。多有此證。以陰中伏有陽邪也。即直中少陰之咽痛。雖陰邪結於清陽。
是少陰之經。故仲景特設通脈四逆湯。以通陰中郁沒之微陽。更加桔梗以清咽利膈也。
少陰病下利咽痛胸。滿心煩者。豬膚湯主之。
下利咽痛胸滿心煩。少陰之伏邪雖發陰經。實為熱證。邪熱充斥。上下中間。無所不到。寒下之藥不可用矣。又立傷寒湯。以潤少陰之燥。與用黑驢皮之意頗同。陽微者用附子溫經。陰竭者用豬膚潤燥。同具散邪之義。比而觀之思過半矣。
少陰病。得之二三日以上。心中煩不得臥。黃連阿膠湯主之。
少陰病。二三日以上心煩。知非傳經邪熱。必是伏氣發溫。故二三日間。便心煩不得臥。然但煩而無燥。則與真陽發動迥別。蓋真陽發動。必先陰氣四布。為嘔。為下利為四逆。乃致煩而且燥。魄汗不止耳。今但心煩不得臥。而無嘔利四逆等證。是為陽煩。乃真陰為邪熱煎熬。故以救熱存陰為急也。
少陰病下利六七日咳而嘔渴。心煩不得眠者。豬苓湯主之。
下利六七日。本熱去寒起之時。其人嘔渴心煩不眠。不獨熱邪煎迫。真陰兼有水飲搏陽。以故覊留不去。用豬苓湯以利水潤燥。不治利而利自止耳。
少陰病得之二三日。口燥咽乾者。急下之。宜大承氣湯。
伏氣之發於少陰。其勢最急。與傷寒之傳經熱證不同。得病才二三日即口燥咽乾。延至五六日始下。必枯槁難為矣。故宜急下。以救腎水之燔灼也。○按少陰急下二證。一屬傳經。熱邪亢極。一屬熱邪轉入胃腑。一屬溫熱發自少陰。皆刻不容緩之證。故當急救欲絕之腎水。與陽明急下三法同源異派。
以上少陰發溫熱例。