《傷寒纘論》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 合病並病篇
太陽病項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。（𠘧殳同）
太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風。葛根湯主之。
二條以有汗無汗。定傷風傷寒。仲景以所顯證全似太陽。其間略兼項背強𠘧𠘧為陽明之候。未至兩經各半。故不用合病二字。然雖不名合病其實乃合病之初證也。𠘧𠘧頸不舒也。項屬太陽而頸屬陽明。二經合病。則頸項皆不和矣。太陽風傷衛證中。才見陽明一證。即於桂枝中加葛根一藥太陽寒傷營證中。
才見陽明一證。即於麻黃中加葛根一藥。此大匠天然不易之彀率也。然第二條不用麻黃湯加葛根。反用桂枝全方加麻黃葛根者。以頸項背俱是陽位。易於得汗之處。設以麻黃本湯加葛根。大發其汗。將毋項背強𠘧𠘧者。變為經脈振搖動惕乎。此仲景之所以精義入神也。
白話文：
太陽病，脖子和後背僵硬疼痛，沒有出汗、怕風，用葛根湯治療。
太陽病，脖子和後背僵硬疼痛，出汗、怕風，用桂枝加葛根湯治療。
這兩條分別以是否有汗來區分傷風和傷寒。張仲景認為這些症狀都屬於太陽病，但其中略帶脖子和後背僵硬疼痛，這是陽明病的徵兆。還沒有到兩經病症各佔一半的程度，所以不用「合病」兩個字來描述。雖然沒有用「合病」來命名，但實際上這確實是合病的初期症狀。僵硬疼痛指的是脖子不舒展，脖子屬於太陽經，而後頸屬於陽明經。兩種經絡合病，就會導致脖子和後頸都不舒服。在太陽經風寒傷衛的症狀中，纔出現陽明病的症狀，就在桂枝湯中加入葛根這味藥。在太陽經寒邪傷營的症狀中，纔出現陽明病的症狀，就在麻黃湯中加入葛根這味藥。這就是醫學大師們自然而然、不易改變的原則。
但第二條不用麻黃湯加葛根，反而用桂枝湯的全部藥方，再加上麻黃和葛根，這是因為脖子、後頸和背部都是陽氣匯聚的地方，容易出汗。如果用麻黃湯加葛根，大量出汗就會讓脖子和後背僵硬疼痛的症狀變成經脈震顫不安。這就是張仲景精妙入神的醫術。
太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之。
太陽與陽明合病者。必自下利葛根湯主之。
二條又以下利不下利。辨別合病主風主寒之不同也。風者陽也。陽性上行。故合陽明胃中之水飲而上逆。寒者陰也。陰性下行。故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。以滌飲止嘔。若自下利則但用葛根湯以解兩經之邪。下利里證也。而仲景以此湯主之。蓋以邪氣。
並於陽。則陽實而陰虛。陰虛故下利也。與此湯以散經中之邪。則陽不實而陰氣平。不治利而利自止耳。
白話文：
如果太陽經和陽明經同時發病，病人不拉肚子卻嘔吐，可以用葛根加半夏湯治療。
當太陽經和陽明經同時發病時，通常會出現腹瀉，可以用葛根湯治療。
這兩段說明了腹瀉與否，可以區分出是風邪還是寒邪引起的合病。風屬陽，陽氣上升，因此會與陽明經的胃中水飲結合而上逆，導致嘔吐。寒屬陰，陰氣下降，因此會與陽明經的胃中水穀結合而下奔，導致腹瀉。
當出現嘔吐時，需要在葛根湯中加入半夏來化解水飲，止住嘔吐。如果出現腹瀉，則只需使用葛根湯來解除兩經的邪氣。腹瀉屬於里證，仲景用葛根湯來治療，是因為邪氣都聚集在陽明經，導致陽氣實而陰氣虛，陰虛則會導致腹瀉。葛根湯可以散解經絡中的邪氣，使陽氣不再實，陰氣也恢復平衡，不用刻意治療腹瀉，腹瀉自然會停止。
太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯主之。
兩經合病。當合用兩經之藥何獨偏用麻黃耶。此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸。陽明邪在胃。兩邪相合。必上攻其肺。所以喘而胸滿麻黃杏仁治肺氣喘逆之專藥也。用之恰當。正所謂內舉不避親也。何偏之有。○按太陽與陽明合病。所重全在於表故主以葛根麻黃二湯。若太陽與少陽合病。
則邪漸迫里。合用小柴胡柴胡桂枝二湯。若混病之太陽少陽合病。當用黃芩湯黃芩加半夏生薑湯。其下陽明少陽合病。以邪入腑脈來滑數即用大承氣下之。與二陽並病太陽證罷不殊也。設經證未罷脈不滑數。又當從大柴胡。兩解表裡無疑其太陽與少陽合病。本條。見溫熱病篇中宜參看。
白話文：
如果太陽經和陽明經同時生病，病人喘不過氣且胸悶，就不要用泻药，应该用麻黄汤来治疗。
虽然是两种经脉同时生病，但为什么只用针对太阳经的麻黄呢？这是因为太阳经的病邪在胸，阳明经的病邪在胃，两者结合就会向上攻击肺部，导致喘不过气和胸闷。而麻黄和杏仁都是专门治疗肺气喘逆的药物，用在这里恰到好处，并无偏颇。
另外，太阳经和阳明经同时生病，主要症状还在表，所以用葛根麻黄汤治疗。如果太阳经和少阳经同时生病，病邪就会逐渐侵入里，就要用小柴胡汤和柴胡桂枝汤。如果两种病都属于太阳经和少阳经的混合病，就要用黄芩汤或黄芩加半夏生姜汤。如果阳明经和少阳经同时生病，病邪进入腑脉，表现为滑脉和数脉，就要用大承气汤泻下。这和太阳经和阳明经同时生病，出现太阳经证的症状是一样的。如果经络症状没有消失，脉象也不滑数，就要用大柴胡汤来治疗。
总之，太阳经和少阳经同时生病，就要用药同时解表和里，这一点毫无疑问。本条内容在温热病篇中也有提及，可以参考。
陽明少陽合病必下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也當下之宜大承氣湯。
木土之邪交動則水穀不停而急奔。故下可必也。陽明脈大。少陽脈弦。兩無相負。乃為順候。然兩經合病。陽明之氣衰則弦獨見。少陽勝而陽明負矣。下之固是通因通用之法而上受克賊之邪。勢必藉大力之藥急從下奪。乃為解圍之善著。然亦必其脈洪而數。有宿食者始為當下無疑。設脈不滑數而遲覆方慮上敗垂亡。尚敢下乎。
以上合病例。
二陽並病太陽初得病時發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。續自微汗出。不惡寒若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。如此可小發汗設面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表當解之薰之若發汗不徹。不足言陽氣怫鬱不得越。當汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍在腹中。乍在四肢按之不可得。其人短氣但坐以汗出不徹故也。更發其汗則愈。何以知汗出不徹以脈澀故知也。
白話文：
二陽並病，也就是太陽經和陽明經同時發病，在太陽經初次發病時，應該要發汗，但汗出不透，就會轉屬陽明經，接著會微微出汗。如果沒有惡寒，太陽病的症狀也沒有減輕，就不可瀉下，瀉下就是逆治。這種情況下，可以微微發汗。如果面色紅赤，代表陽氣鬱結在表，應該解表發汗。如果發汗不透，就說明陽氣鬱結，無法透達，應該要發汗卻無法發汗。病人會躁煩不安，不知道疼痛在何處，一會兒說在腹部，一會兒說在四肢，按壓也找不到痛點。病人會氣短，只能坐著，這是因為汗出不透的緣故。再繼續發汗，就會痊癒。如何知道汗出不透呢？可以用脈象來判斷，脈象澀滯就是汗出不透。
二陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
二陽並病二條皆是太陽與陽明並病。上條證初入陽明。而太陽仍未罷。則宜小汗。此條證已入陽明而太陽亦隨罷。故宜大下也。按上條太陽初症寒傷營之病因汗出不徹。故傳陽明。續自微汗出。不惡寒陽明熱熾。似平當用下法。以太陽之邪未徹。故下之為逆。謂其必成結胸等證也。
如此者可小發汗。然後下之。設面色緣緣正赤者。寒邪深重。陽氣怫鬱在表。必始先未用麻黃湯。或已用麻黃湯而未得汗。所以重當解之熏之又非小汗所能勝矣。若是發汗不徹不當言陽氣怫鬱不得越也。畢竟當汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍寒乍熱。病在四肢按之不可得。方是陽氣不得越耳。
白話文：
根據上面一條，太陽經初期的病因是寒邪侵犯營氣，導致汗出不透，所以傳入了陽明經。接下來，病人會持續微微出汗，沒有惡寒，陽明經則出現熱盛的症狀。表面上看，應該使用瀉下法。但由於太陽經的寒邪還未完全消退，所以此時瀉下就屬於逆治，可能會導致結胸等嚴重症狀。
對於這樣的病人，可以先用小汗法，之後再用瀉下法。如果病人臉色紅赤，說明寒邪深重，陽氣鬱結在表。這就可能是因為一開始沒有用麻黃湯，或者已經用了麻黃湯但沒有出汗，所以寒邪更加嚴重，必須要用解表發汗的方法，而且單靠小汗法是無法解決的。
如果發汗不透，不能說是陽氣鬱結無法外達。關鍵在於是否出汗。如果病人躁動不安、不知道疼痛、時冷時熱、病症遍佈四肢，按之無所得，纔是陽氣鬱結無法外達的表現。
陽不越因汗不徹而邪氣未盡氣受傷也。脈澀者。以其邪留於肌腠。而營氣不能條達。血受病也。汗後短氣脈澀。但當斷之以汗出不徹者。用桂枝二越脾一湯小發其汗則愈。
太陽病桂枝證醫反下之利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。
太陽病原無下法。但當用桂枝解外若當用不用。而反下之利遂不止。則熱邪之在太陽者。未傳陽明之經。已入陽明之裡。所以其脈促急其汗外越其氣上奔則喘下奔則泄。故舍桂枝而用葛根專主陽明之表。加芩連以清裡熱。則不治喘而喘自亡。不治利而利自止。又太陽陽明兩解表裡之變法。與治痞之意不殊也。
白話文：
陽氣無法順利排出，汗出不透，邪氣尚未完全消除，氣體受到傷害。脈搏澀滯，是因為邪氣停留在肌膚腠理，營氣無法暢通，血液受到病邪的影響。出汗後呼吸急促，脈搏澀滯，應該判斷為汗出不透。可以用桂枝二越脾一湯稍微發散汗液，就會痊癒。
太陽病出現桂枝證，醫生卻反覆使用下瀉的方法，導致腹瀉不止，脈搏急促，說明表症尚未解。患者呼吸喘促且出汗，可以用葛根黃芩黃連湯治療。
太陽病本不應該使用下瀉的方法，應該用桂枝來解表。如果本該用卻不用，反而使用下瀉的方法，導致腹瀉不止，說明熱邪尚未傳至陽明經，已經深入陽明經的裡層。因此，患者的脈搏急促，汗液外泄，氣往上奔則呼吸喘促，往下奔則腹瀉不止。所以，要捨棄桂枝，而用葛根專門治療陽明經的表症，再加入黃芩、黃連來清裡熱，這樣就不需要治療呼吸喘促，喘促自然消失，也不需要治療腹瀉，腹瀉自然停止。這也是治療太陽、陽明兩經表裡證的變通方法，與治療痞病的思路相同。
太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒寒。如結胸心下痞硬者。當刺大椎第一間肺俞肝俞。斷不可發汗。發汗則譫語。脈弦五六日譫語不止。當刺期門。
刺大椎者。瀉三陽督脈也。刺肺俞者。使肺氣下行而膀胱氣化也。刺肝俞者。所以瀉膽也。刺期門者。瀉肝膽之實也。
太陽少陽並病心下硬。頸項強而眩者。當利大椎。肺俞肝俞慎勿下之。
重申不可下之禁。與上條不可汗互發。
傷寒腹滿譫語。寸口脈浮而緊。此肝乘脾也。名曰縱刺期門。
肝木直乘脾土為縱。此本太陽少陽並病以其人平素肝盛脾衰。故其證腹滿譫語盡顯。肝邪乘脾之候。蓋少陽雖主風水仍賴衛氣榮養。所以仲景云。此屬胃。胃不和。所以腹滿譫語也。其脈寸口浮緊為太陽寒傷營之脈。寸口即氣口。乃脾胃之所主。肝木挾邪過盛。所以脾胃之土益受其制也。刺期門。以泄肝邪。則中此攸寧矣。
白話文：
肝木直克脾土稱為“縱”。這原本是太陽經和少陽經的病症，因為患者平時肝氣旺盛，脾氣虛弱，所以出現了腹脹、神志不清的症狀。這是肝邪乘脾的表現。雖然少陽經主風水，但仍需要衛氣的滋養。因此，張仲景說：“這屬於胃病。胃氣不和，所以腹脹、神志不清。” 寸口脈浮而緊，是太陽經寒邪傷營的脈象。寸口就是氣口，是脾胃所主。肝木挾邪過盛，所以脾胃之土更加受到剋制。針刺期門穴，可以瀉肝邪，這樣就能夠治癒此病。
傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫刺期門。
肝木反乘肺金為橫。此亦太陽少陽並病。以其人素常肝盛肺虛。故其證雖發熱惡寒。為太陽表證未除而大渴飲水。則少陽裡熱已著。蓋木盛則火易燔。金虛則水不生。所以求水為潤木得水助其勢益橫。水勢泛溢。其腹必滿。亦當刺期門以泄肝邪。則肺自安矣。然但腹滿而不譫語。
其邪稍輕。以肺金較。肝木雖虛。原無他病。能暗為運布。或自汗而水得外滲。或小便利而水得下行。是以病欲自解。不必刺也。讀者毋以刺期門在欲解下。而以辭害義也。○按縱橫之證不同。而皆刺期門者。以賊土侮金。總由木盛。腹滿譫語。證涉危疑。故急以瀉木為主也。
白話文：
傷寒發燒，微微發冷，口渴想喝水，肚子一定會脹，自發汗、小便量少，病症似乎要好轉。這是肝氣乘犯肺氣，叫做「橫刺期門」。
肝木反過來剋制肺金，叫做橫。這也是太陽經和少陽經同時生病。因為病人平常肝氣旺盛，肺氣虛弱，所以症狀雖然是發燒發冷，屬於太陽經表證尚未消除，但口渴想喝水，就表示少陽經裡熱已經入侵。因為木氣盛則火氣容易旺盛，金氣虛則水氣不易生成。所以患者渴望喝水，是想滋潤肝木，喝水反而助長了橫氣。水氣泛濫，所以肚子會脹。應該刺期門來泄去肝邪，肺氣自然會好轉。但是如果只是肚子脹，沒有神志不清，
病邪比較輕，因為肺金比較強，雖然肝木虛弱，但本質上沒有其他疾病，可以暗中調節運作。或者自發汗，水分從體表滲出，或者小便量少，水分從下行排出，因此病症會自行好轉，不需要針刺。讀者不要因為「刺期門」在「病欲自解」後面，就誤解了意思。
縱橫的病證不同，但都刺期門，是因為賊土侮辱金，都是因為木氣旺盛。肚子脹、神志不清，病症危急，所以要急著瀉去肝氣。
○十四條俱用刺法。今傷寒家不諳此理。若論用藥無過柴胡桂枝湯加減。觀下條發汗多亡陽譫語治法可類推矣。
發汗多亡陽譫語者。不可下。與柴胡桂枝湯和其營衛。以通津液後自愈。
太陽與少陽並病。不可發汗。發汗則譫語。誤汗亡陽譫語者復不可下宜桂枝柴胡以和二經營衛也。
傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼微嘔。心下支結外證未去者。柴胡桂枝湯主之。
支結者。支飲聚結於心下之偏旁。非中正也。傷寒至六七日宜傳經已遍。乃發熱微惡寒。肢節煩疼微嘔。其邪尚在少陽之界未入於裡雖心下支結。而外證未除。終非結胸可擬。故但用柴胡桂枝。使太陽之邪。仍從太陽而解。邪去而支飲自開矣。
白話文：
十四條都用刺法治療。現在傷寒醫家不了解這個道理。如果論用藥，沒有比柴胡桂枝湯加減更有效的了。觀察下面的條文，發汗過度導致亡陽譫語的治療方法可以類推。
發汗過度導致亡陽譫語的，不可服用下藥。要服用柴胡桂枝湯來調和營衛，以通暢津液，之後自然會痊癒。
太陽和少陽同時生病，不可發汗。發汗就會導致譫語。誤用發汗導致亡陽譫語的，再次不可服用下藥，宜用桂枝柴胡湯來調和營衛。
傷寒病發六七天，發熱輕微惡寒，肢節痠痛輕微嘔吐，心下支結，外證未消退者，用柴胡桂枝湯治療。
支結是指水飲積聚在心下偏旁，而非正中。傷寒病發至六七天，經脈傳遍，才出現發熱輕微惡寒、肢節痠痛輕微嘔吐，邪氣仍然在少陽之界，尚未進入內裡，雖然心下支結，但外證未消退，終究不是結胸可比。所以只需用柴胡桂枝湯，讓太陽的邪氣從太陽經脈解開，邪氣消退，支飲自然會開解。
傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿微結不便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩。復服汗出便愈。
五六日已發汗。邪雖未解而勢已微因誤下之微邪凝聚於上焦。則肺氣壅遏。所以渴而不嘔。頭汗出。往來寒熱心煩。知邪氣。已入少陽之界。故為不解因與柴胡桂枝解太陽少陽之邪。黃芩甘草以內外之熱。乾薑主胃中寒飲。栝蔞根治膈上熱渴。牡蠣以開脅下之微結也。服湯後反加微煩者。
白話文：
病人傷寒發病五六天，已經發汗治療過，但又服用瀉藥。結果胸脅悶脹，略微結實，排便不暢，沒有胃口。病人感到口渴但沒有嘔吐，只是頭上出汗，並且反覆出現寒熱交替，心煩意亂。這說明傷寒的邪氣尚未完全消除。可以用柴胡桂枝乾薑湯治療。第一次服用時可能略微心煩，但再次服用後就會出汗，症狀便會痊癒。
因為病人已經發汗過，雖然邪氣尚未完全消除，但病情已經減輕，然而因為錯誤地服用瀉藥，導致微弱的邪氣凝聚在上焦，阻礙了肺氣的運行，所以才會出現口渴不嘔、頭汗出、往來寒熱心煩的症狀。由此可知，邪氣已經入侵少陽經。所以，治療方案採用柴胡桂枝湯來解表散寒，去除太陽和少陽經的邪氣。同時加入黃芩和甘草來清熱解毒，乾薑溫中散寒，化解胃中寒飲，栝蔞根清熱生津，緩解口渴，牡蠣疏肝理氣，化解胸脅悶脹。如果服藥後反而出現輕微心煩，說明藥物起效，正在發汗排毒。
近世謂之藥煩以汗後津液受傷。胃氣虛。熱不能勝藥力也。必須復服藥勝病邪。方得汗出而解。○三二條皆太陽少陽並病。因本文中有支結微結。所以後世遂認結胸。致節庵又以小柴胡加桔梗治痞結。亦不過治。表邪初犯中焦者。方克有效。若真結胸則邪已因誤下引入內結。
非大小陷胸湯丸峻攻。必不能解散也。
陽明病發潮熱。大便瀉小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。
此陽明少陽並病也。潮熱者。陽明胃熱之候若大便瀉小便自可。則胃全不實更加胸脅滿不去。則證已兼見少陽矣。才兼少曰即有汗下二禁。惟小柴胡一湯。合表裡而總和之。乃少陽一經之正治。故陽明少陽。亦取用之。無別法也。
白話文：
第32條
，都是太陽少陽並病，由於文中提到「支結微結」，因此後世便將其認定為「結胸」。所以節庵又以小柴胡加桔梗來治療痞結，也只是針對表邪初犯中焦者，纔能有效。若真是結胸，則病邪已經因為錯誤的瀉下而進入內部結聚，非要用小陷胸湯峻猛攻破，才能解散。
陽明病發作時，出現潮熱、大便瀉、小便自利，胸脅滿悶不消，用小柴胡湯主治。
這是陽明少陽並病。潮熱是陽明胃熱的表現，若大便瀉、小便自利，則胃氣不實，再加上胸脅滿悶不消，則已經兼見少陽證。既然兼見少陽，就會有汗下二禁，只有小柴胡湯，能合表裡，總和之，纔是少陽經的正治方法。因此，陽明少陽並病，也需要用它，沒有其他方法。
陽明病脅痛硬滿不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通津液得下。胃氣因和。身濈然汗出。而解也。
此亦陽明少陽並病。不但大便瀉為胃未實即使不大便而見脅下硬滿嘔與舌苔之證則少陽為多。亦當從小柴胡湯分解陰陽則上下通和。濈然汗出。而舌苔嘔逆脅滿之外證。不時俱解矣既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。此一時表裡俱徹。所以為當也。○上焦得通津液得下。
八字關係病機最切。風寒之邪。脅津液而上聚膈中。為喘為嘔。為水逆為結胸常十居。六七是風寒不解。則津液必不得下倘誤行發散。不惟津液不下。且轉增上。逆之勢愈無退息之期矣。
以上並病例。
白話文：
如果病人患有陽明病，出現脅痛、腹部硬滿、便秘以及嘔吐，舌苔發白，可以服用小柴胡湯。上焦得以暢通，津液得以下降，胃氣得以調和，全身微微出汗，病症就會解除。
這也是陽明病和少陽病同時發病的情況。雖然大便瀉洩通常是因為胃氣虛弱，但即使沒有大便瀉洩，卻出現脅下硬滿、嘔吐和舌苔異常等症狀，則大多數是由少陽病引起的。因此，也應該用小柴胡湯來疏解陰陽，使上下通暢，達到和諧的狀態。這樣，微微出汗，舌苔、嘔吐、脅滿等外在症狀就會逐漸消退。既然說津液得以下降，那麼大便自然就會通暢，這也是可以理解的。這是一種表裡俱通的治療方法，所以是正確的。
"上焦得通津液得下"這八個字揭示了病機的核心。風寒之邪阻滯津液，使之向上聚集於膈中，導致喘息、嘔吐、水逆、結胸，這種情況十之六七都是由風寒引起。如果風寒之邪不能解除，則津液就無法下降。如果錯誤地使用發散藥，不僅不能使津液下降，反而會加重上逆的勢頭，使病症更加難以消退。
以上這些都是實際病例。