《傷寒纘論》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 合病並病篇
太陽病項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。（𠘧殳同）
太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風。葛根湯主之。
二條以有汗無汗。定傷風傷寒。仲景以所顯證全似太陽。其間略兼項背強𠘧𠘧為陽明之候。未至兩經各半。故不用合病二字。然雖不名合病其實乃合病之初證也。𠘧𠘧頸不舒也。項屬太陽而頸屬陽明。二經合病。則頸項皆不和矣。太陽風傷衛證中。才見陽明一證。即於桂枝中加葛根一藥太陽寒傷營證中。
才見陽明一證。即於麻黃中加葛根一藥。此大匠天然不易之彀率也。然第二條不用麻黃湯加葛根。反用桂枝全方加麻黃葛根者。以頸項背俱是陽位。易於得汗之處。設以麻黃本湯加葛根。大發其汗。將毋項背強𠘧𠘧者。變為經脈振搖動惕乎。此仲景之所以精義入神也。
太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之。
太陽與陽明合病者。必自下利葛根湯主之。
二條又以下利不下利。辨別合病主風主寒之不同也。風者陽也。陽性上行。故合陽明胃中之水飲而上逆。寒者陰也。陰性下行。故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。以滌飲止嘔。若自下利則但用葛根湯以解兩經之邪。下利里證也。而仲景以此湯主之。蓋以邪氣。
並於陽。則陽實而陰虛。陰虛故下利也。與此湯以散經中之邪。則陽不實而陰氣平。不治利而利自止耳。
太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯主之。
兩經合病。當合用兩經之藥何獨偏用麻黃耶。此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸。陽明邪在胃。兩邪相合。必上攻其肺。所以喘而胸滿麻黃杏仁治肺氣喘逆之專藥也。用之恰當。正所謂內舉不避親也。何偏之有。○按太陽與陽明合病。所重全在於表故主以葛根麻黃二湯。若太陽與少陽合病。
則邪漸迫里。合用小柴胡柴胡桂枝二湯。若混病之太陽少陽合病。當用黃芩湯黃芩加半夏生薑湯。其下陽明少陽合病。以邪入腑脈來滑數即用大承氣下之。與二陽並病太陽證罷不殊也。設經證未罷脈不滑數。又當從大柴胡。兩解表裡無疑其太陽與少陽合病。本條。見溫熱病篇中宜參看。
陽明少陽合病必下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也當下之宜大承氣湯。
木土之邪交動則水穀不停而急奔。故下可必也。陽明脈大。少陽脈弦。兩無相負。乃為順候。然兩經合病。陽明之氣衰則弦獨見。少陽勝而陽明負矣。下之固是通因通用之法而上受克賊之邪。勢必藉大力之藥急從下奪。乃為解圍之善著。然亦必其脈洪而數。有宿食者始為當下無疑。設脈不滑數而遲覆方慮上敗垂亡。尚敢下乎。
以上合病例。
二陽並病太陽初得病時發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。續自微汗出。不惡寒若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。如此可小發汗設面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表當解之薰之若發汗不徹。不足言陽氣怫鬱不得越。當汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍在腹中。乍在四肢按之不可得。其人短氣但坐以汗出不徹故也。更發其汗則愈。何以知汗出不徹以脈澀故知也。
二陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
二陽並病二條皆是太陽與陽明並病。上條證初入陽明。而太陽仍未罷。則宜小汗。此條證已入陽明而太陽亦隨罷。故宜大下也。按上條太陽初症寒傷營之病因汗出不徹。故傳陽明。續自微汗出。不惡寒陽明熱熾。似平當用下法。以太陽之邪未徹。故下之為逆。謂其必成結胸等證也。
如此者可小發汗。然後下之。設面色緣緣正赤者。寒邪深重。陽氣怫鬱在表。必始先未用麻黃湯。或已用麻黃湯而未得汗。所以重當解之熏之又非小汗所能勝矣。若是發汗不徹不當言陽氣怫鬱不得越也。畢竟當汗不汗。其人躁煩不知痛處。乍寒乍熱。病在四肢按之不可得。方是陽氣不得越耳。
陽不越因汗不徹而邪氣未盡氣受傷也。脈澀者。以其邪留於肌腠。而營氣不能條達。血受病也。汗後短氣脈澀。但當斷之以汗出不徹者。用桂枝二越脾一湯小發其汗則愈。
太陽病桂枝證醫反下之利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。
太陽病原無下法。但當用桂枝解外若當用不用。而反下之利遂不止。則熱邪之在太陽者。未傳陽明之經。已入陽明之裡。所以其脈促急其汗外越其氣上奔則喘下奔則泄。故舍桂枝而用葛根專主陽明之表。加芩連以清裡熱。則不治喘而喘自亡。不治利而利自止。又太陽陽明兩解表裡之變法。與治痞之意不殊也。
太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒寒。如結胸心下痞硬者。當刺大椎第一間肺俞肝俞。斷不可發汗。發汗則譫語。脈弦五六日譫語不止。當刺期門。
刺大椎者。瀉三陽督脈也。刺肺俞者。使肺氣下行而膀胱氣化也。刺肝俞者。所以瀉膽也。刺期門者。瀉肝膽之實也。
太陽少陽並病心下硬。頸項強而眩者。當利大椎。肺俞肝俞慎勿下之。
重申不可下之禁。與上條不可汗互發。
傷寒腹滿譫語。寸口脈浮而緊。此肝乘脾也。名曰縱刺期門。
肝木直乘脾土為縱。此本太陽少陽並病以其人平素肝盛脾衰。故其證腹滿譫語盡顯。肝邪乘脾之候。蓋少陽雖主風水仍賴衛氣榮養。所以仲景云。此屬胃。胃不和。所以腹滿譫語也。其脈寸口浮緊為太陽寒傷營之脈。寸口即氣口。乃脾胃之所主。肝木挾邪過盛。所以脾胃之土益受其制也。刺期門。以泄肝邪。則中此攸寧矣。
傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫刺期門。
肝木反乘肺金為橫。此亦太陽少陽並病。以其人素常肝盛肺虛。故其證雖發熱惡寒。為太陽表證未除而大渴飲水。則少陽裡熱已著。蓋木盛則火易燔。金虛則水不生。所以求水為潤木得水助其勢益橫。水勢泛溢。其腹必滿。亦當刺期門以泄肝邪。則肺自安矣。然但腹滿而不譫語。
其邪稍輕。以肺金較。肝木雖虛。原無他病。能暗為運布。或自汗而水得外滲。或小便利而水得下行。是以病欲自解。不必刺也。讀者毋以刺期門在欲解下。而以辭害義也。○按縱橫之證不同。而皆刺期門者。以賊土侮金。總由木盛。腹滿譫語。證涉危疑。故急以瀉木為主也。
○十四條俱用刺法。今傷寒家不諳此理。若論用藥無過柴胡桂枝湯加減。觀下條發汗多亡陽譫語治法可類推矣。
發汗多亡陽譫語者。不可下。與柴胡桂枝湯和其營衛。以通津液後自愈。
太陽與少陽並病。不可發汗。發汗則譫語。誤汗亡陽譫語者復不可下宜桂枝柴胡以和二經營衛也。
傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼微嘔。心下支結外證未去者。柴胡桂枝湯主之。
支結者。支飲聚結於心下之偏旁。非中正也。傷寒至六七日宜傳經已遍。乃發熱微惡寒。肢節煩疼微嘔。其邪尚在少陽之界未入於裡雖心下支結。而外證未除。終非結胸可擬。故但用柴胡桂枝。使太陽之邪。仍從太陽而解。邪去而支飲自開矣。
傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿微結不便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩。復服汗出便愈。
五六日已發汗。邪雖未解而勢已微因誤下之微邪凝聚於上焦。則肺氣壅遏。所以渴而不嘔。頭汗出。往來寒熱心煩。知邪氣。已入少陽之界。故為不解因與柴胡桂枝解太陽少陽之邪。黃芩甘草以內外之熱。乾薑主胃中寒飲。栝蔞根治膈上熱渴。牡蠣以開脅下之微結也。服湯後反加微煩者。
近世謂之藥煩以汗後津液受傷。胃氣虛。熱不能勝藥力也。必須復服藥勝病邪。方得汗出而解。○三二條皆太陽少陽並病。因本文中有支結微結。所以後世遂認結胸。致節庵又以小柴胡加桔梗治痞結。亦不過治。表邪初犯中焦者。方克有效。若真結胸則邪已因誤下引入內結。
陽明病發潮熱。大便瀉小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。
此陽明少陽並病也。潮熱者。陽明胃熱之候若大便瀉小便自可。則胃全不實更加胸脅滿不去。則證已兼見少陽矣。才兼少曰即有汗下二禁。惟小柴胡一湯。合表裡而總和之。乃少陽一經之正治。故陽明少陽。亦取用之。無別法也。
陽明病脅痛硬滿不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通津液得下。胃氣因和。身濈然汗出。而解也。
此亦陽明少陽並病。不但大便瀉為胃未實即使不大便而見脅下硬滿嘔與舌苔之證則少陽為多。亦當從小柴胡湯分解陰陽則上下通和。濈然汗出。而舌苔嘔逆脅滿之外證。不時俱解矣既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。此一時表裡俱徹。所以為當也。○上焦得通津液得下。
八字關係病機最切。風寒之邪。脅津液而上聚膈中。為喘為嘔。為水逆為結胸常十居。六七是風寒不解。則津液必不得下倘誤行發散。不惟津液不下。且轉增上。逆之勢愈無退息之期矣。
以上並病例。