《傷寒纘論》~ 卷下 (1)
卷下 (1)
1. 臟結結胸痞痛
問曰病有結胸有□□□□□之痛□□□□浮關脈沉名曰結胸□□□□□□曰如結胸□□□□食如故。時時下利□□細沉緊。□□□□□舌上白胎滑者難□□結胸者陽邪結胸也。臟結者。陰邪結□□□胸位高臟位其中脈之寸浮。關沉兩俱無問□□□□結之關脈更小細而緊者以關脈居上下□□□□之界。
外邪由下。結積氣由此。上於實。往來之□□□沖。所以病。在而脈反困。於中也。若見舌白胎滑□□□則外邪固結於裡。其勞最重以表裡兩解之法□□□□不可用。故為難治。其不出方者。正欲入深究其氣□□□□而施治非不可治也。治之務在分解表裡錯雜之邪□□使陰氣漸下而內消。
客邪漸上而外散庶可圖功於萬一也。
臟結無陽證不往來寒熱其人反靜。舌上胎滑者不可攻也。
臟結之所以不可攻者。從來置之不講以為仲景未嘗明言後人無從知之。不知仲景言之甚明。人第不參討耳。夫所謂不可攻者。乃垂戒之辭。正欲人詳審其攻之之次第也。試思臟已結矣匪攻。而結何由開耶。所謂其外不解者尚未可攻。又謂下利嘔逆不可攻。又謂表解乃可攻痞。
言之已悉。於此特出一訣謂臟結無陽證不往來寒熱其人反靜。則證不在六經之表裡而在上焦下焦之兩途欲知其候。但觀舌上有無苔滑。有之則外感之陽熱挾痞氣而反。在下。素痞之陰寒。挾熱勢而反。在上此與里證已具表證未除者。相去不遠。但其陰陽悖逆格拒不入證轉凶危耳豈結胸腹內拒痛而臟結腹內不拒痛耶。
此而攻之是速其痛引陰筋而死不攻則病不除。所以以攻為戒。是則調其陰陽使之相入。而滑苔既退然後攻之則邪熱外散。陽氣內消。此持危扶顛之真手眼也。
病脅下素有痞。連在臍旁痛引少腹。入陰筋者。此名臟結死。
按病人素有動氣。在當臍上下左右。則不可發汗素有痞氣在脅下連臍旁則不可攻下。醫不細詢病家不明告。因而貽禍者多矣。
以上臟結例。
十棗湯。而反下之熱入。因作結胸病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
病發於陽者。太陽表證誤下邪結於胸也。病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。凡結胸正在胸中。此正太陽全盛之邪因誤下乘虛而入。故曰熱入。因作結胸是處方名為陷胸。若痞則多偏胸脅而無正中結痛之候故但言因作痞。而不用熱入二字。
其邪之盛衰可知。是處方名為瀉心。觀其主治。則虛實迥然不侔。則知表邪為陽里邪為陰也明矣。或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。安有風傷衛氣。氣受傷而反變為結胸寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。
設陰結陰躁而誤下之立變危逆。恐不至於成痞停曰待變而死也。
太陽病脈浮而動。數浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬則為結胸大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
脈浮而動數。雖主風熱亦主正虛。虛故邪持日久頭痛發熱惡寒。表終不解。醫不知其邪持太陽未傳他經。反誤下之於是動數之脈變遲而在表之證變結胸矣。動數變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。蓋動數為欲傳之。脈變遲則力綿勢緩而不能傳。曰有結而難開之象。膈中之氣與外實之邪兩相格鬥。
故為拒痛。胃中水穀所生之精悍。因誤下而致空虛。則不能藉之以衝開外邪。反為外邪衝動其膈。於是正氣往返邪逼之界。覺短氣不足以息更煩燥有加。遂至神明不安。無端而生懊憹。凡此皆陽邪內陷所致也。
結胸者。項亦強如柔痙狀下之則和。宜大陷胸丸。
結胸而至頸項亦強證愈篤矣。蓋胸間邪結緊實項勢常昂。有似柔痙之狀。然痙病身首俱張。此但項強。原非痙也藉此以驗胸即六分緊逼。以大陷胸湯下之。恐過而不留即以大陷胸丸下之。又恐滯而不行。故煮而連滓服之。然後與邪相當。觀方中用大黃芒硝甘遂可謂峻矣。而更加葶藶杏仁以射肺邪而上行。
其急煮時。又倍加白蜜以留戀潤導之而下行。其緩必識此意。始得用法之妙。
結胸證其脈浮大者不可下。下之則死。
胸既結矣。本當下以開其結。然脈浮大則表邪未盡下之。是令結而又結也。所以致死。此見一誤不堪再誤也。
結胸證悉具煩躁者亦死。
亦字承上見結胸證全具更加煩躁即不下亦主死也。煩躁曷為主死耶。蓋邪結於胸。雖籍藥力以開之。而所以載藥力上行者胃氣也。胃氣充溢於津液之內。汗之津液一傷下之津液再傷至熱邪摶飲結於當胸。而津液又急奔以應上。正有不盡不已之勢胃氣垂絕能無敗乎。此結胸諸法見幾於早競競以滌飲為先。務飲滌則津液自安矣。
傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊。心下痛按之石硬者大陷胸湯主之。
熱實二字形容結胸之狀其明見邪熱填實於膈間也。前條言寸脈浮。關脈沉。此言脈沉緊更明蓋緊脈有浮沉之別浮緊主傷寒無汗沉緊主傷寒結胸。則知結胸非中風下早而成也。
傷寒十餘日熱結在裡復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無寒熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
治結胸證所用陷胸之法者。以外邪挾內飲摶結胸間。未全入於裡也。若十餘日熱結在裡則是無形之邪。熱蘊結。必不定在胸上。而非結胸明矣。加以往來寒熱。仍兼半表當用大柴胡湯兩解表裡之熱。庶其陷胸之義無取也。無大熱與上文熱實互意。內陷之邪。但結胸間。而表裡之熱。
反不熾盛是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗。乃邪在高而陽氣不得下達之。明徵。此則主用大陷胸湯允為的對也。
太陽病重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之。
不大便燥渴。日晡潮熱少腹硬滿證與陽明頗同。但小有潮熱則不似陽明之大熱。從心下至少腹手不可近則陽明又不似此大痛因是辨其為太陽結胸脈。陽明內實也。緣誤汗誤下。重傷津液不大便而燥渴潮熱更加痰飲內結。必用陷胸湯由胸脅以及胃腸始得盪滌無餘。若但下腸胃結熱反遺膈上痰飲。則非法矣。
太陽少陽並病。而反下之成結胸。心下硬下利不止。水漿不下。其人心煩。
此條雖系並病。以其反下之而成結胸當隨見所變之證而歸重於結胸也。誤下之變乃致結胸下利。上下交徵而陽明之居中者。水漿不入。心煩待斃傷寒顧可易言哉。
小結胸病正在心下。按之則痛脈浮滑者。小陷胸湯主之。
小結胸病。正在心下。則不似大結胸之高在心上也。按之則痛。比手不可近。則較輕也。而脈之浮又淺於沉滑。又緩於緊可見其人外邪陷入。原微但痰飲素盛挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。黃連半夏栝蔞實藥味雖平而泄熱散結。亦是突圍而入。所以名為小陷胸也。
寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
寒實結胸。乃寒飲結聚。而無大熱也。意開小陷胸。半夏栝蔞實足以去其痰飲。又慮黃連難祛寒實。故又主白散。取巴豆之辛熱破結。貝母之苦寒開鬱。桔梗載之上湧為的當耳。
以上結胸例。
傷寒汗出解之後胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。
汗後外邪雖解。是必胃氣安和。始得脫然無恙以胃主津液故也。若有因邪入而內結。因發汗而外亡。兩相告匱。其人心下必痞硬。以伏飲搏聚。胃氣不足以開之也。胃病故乾噫食臭食入而噯餿酸也。胃病故水入而旁滲脅肋也。胃中水穀不行。腹中必雷鳴。而搏擊有聲。下利而清濁不分也。雖不由誤下。而且成痞。設誤下之其痞結又當何似耶。
傷寒中風醫反下之。其人下利日數十行。穀不化腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞謂病不盡。復下之其痞益甚。此非結熱但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
此條痞證。傷寒與中風互言大意具見。可見病發於陰下之。而成痞者。非指傷寒為陰也。下利完穀腹鳴嘔煩皆誤下。而胃中空虛之互辭也。設不知此義。以為結熱。而復下之。其痞必益甚。故重以胃中虛。客氣上逆昭揭病因方用甘草瀉心湯者。即生薑瀉心湯除去生薑人參。而倍甘草乾姜也。
客邪乘虛結於心下。本當用人參。以誤而再誤。其痞已極。人參仁柔無剛決之方。故不宜用。生薑辛溫最宜用者。然以氣並主散恐其領津液上升。客邪從之犯上。故倍用萸姜代之以開痞。而用甘草為君。坐鎮中州庶心下興。腹中漸至寧泰耳。今人但知以生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散哉。
但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
五六日嘔而發熱為太陽之本證。蓋嘔多屬陽明然有太陽邪氣未罷。欲傳陽明之候有少陽邪氣在裡逆攻。陽明之候。所以陽明致戒云。嘔多雖有陽明證不可攻之。恐傷太陽少陽也。此本柴胡證誤用。下藥則邪熱乘虛入胃。而膽卻受寒。故於生薑瀉心湯中去生薑之走表。君半夏以溫膽。
兼芩連以除胃中邪熱也。瀉心諸方原為瀉心下痞塞之痰飲水氣而設此證。起於嘔故推半夏為君耳。
傷寒大下後復發汗。心下痞惡寒者表未解也。不可攻痞當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大下之後。復發汗。先里後表顛倒差誤究竟已陷之邪痞結心下證兼惡寒。表邪不為汗衰即不可更攻其痞當先行解肌之法以治外。外解已後。乃用大黃黃連。攻其濕熱凝聚之痞。方為合法耳。
脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞。按之自濡但氣痞耳。心下痞按之濡其脈關上。浮者大黃黃連瀉心湯主之。心下痞而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
傷寒脈浮而緊即不可下。誤下而緊反入里則寒邪轉入轉深矣。外邪與飲搏結故心下滿硬。若按之自濡而不滿硬。乃是濁氣。挾濕熱痞聚於心下。則與小邪無預也。濁氣上逆。惟苦寒可瀉之上條大黃黃連瀉心之法即為定藥若惡寒汗出雖有濕熱痞聚於心下而挾陽虛陰盛之證。故於大黃黃連瀉心湯內。
另煎附子汁和服。以各行其事。共成傾痞之功。即一瀉心湯方中。法度森森若此。
傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
傷寒邪氣傳裡而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨滯於下。為下寒腹中痛。陽不得降。而獨菀於上。為胸中熱欲嘔吐。故於半夏瀉心湯中。除去黃芩而加桂枝。去黃芩者。為其有下寒腹痛也。加桂枝者。用以散胸中之熱邪。而治嘔吐也。經曰上熱者。
瀉之以苦下寒者。散之以辛故用黃連以瀉上熱乾薑桂枝半夏以散下寒人參甘草大棗以益胃而緩其中。此分理陰陽。和解上下之正法也。常因此而推及臟結之舌上苔滑。濕家之舌上如苔者。皆不出是方也。
太陽中風下利嘔逆。表解者乃可攻之。其人漐漐汗出發作有時。頭痛心下痞硬滿引脅下痛。乾嘔短氣汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
此證與結胸頗同。但結胸者邪結於胸其位高。此在心下及胸。其位卑。然必表解。乃可攻之。亦與攻結胸之戒不殊也。其人漐漐汗出發作有時。而非晝夜俱篤。即此便是表解之徵。雖有頭痛。心下痞硬滿引脅下痛。乾嘔短氣諸證。乃熱邪搏飲之本證不得以表證名之。見汗出不惡寒。
便是表解可攻之候。設外邪不解。何緣而得汗乎。攻藥取十棗湯者。正與陷胸相仿。傷寒種種下法。咸為胃實而設。今證在胸脅而不在胃。則盪滌腸胃之藥無所取矣。故取芫花之辛以逐飲。甘遂大戟之苦以泄水。並賴大棗之甘以運脾助諸藥祛水飲於胸脅之間。乃下劑中之變法也。
傷寒發汗若吐若下解後。心下痞硬噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。
汗吐下法。備而後表解。則中氣必虛虛則濁氣不降而痰飲上逆。故作痞硬。逆氣上衝。而正氣不續故噫氣不除所以用代赭領人參下行以鎮安其逆氣。微加解邪滌飲。而開其痞。則噫氣自除耳。
傷寒服湯藥下利不止。心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
誤下而下利不止。心下痞硬服瀉心湯為合法矣。乃服以他藥下之。他藥則皆盪滌下焦之藥與心下之痞全不相涉縱痞硬微除。而關閘盡撒利無休止。反取危困。用理中以開痞止利原不為過。其利益甚者明是以鄰國為壑。徒重其奔迫也。故用赤石脂禹餘糧固下焦之脫。而重修其關閘倘更不止復通支河水道以殺急奔之熱。庶水穀分而下利自止耳。
本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
瀉心諸方。開結蕩熱益虛可謂具備。乃服之而痞不解更加渴而口燥煩小便不利者。五苓兩解之法正當主用。蓋其功擅潤津滋燥導飲蕩熱。所以亦得為消痞滿之良法也。
太陽病外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
誤下而致裡虛則外熱乘之變為利下不止者。裡虛不守也。痞硬者。正虛邪實中成滯礙痞塞而堅滿也。以表未除。故用桂枝以解之。以里適虛。故用理中以和之即理中加桂枝而易其名為治虛痞下利之聖法也。
傷寒發熱汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
外邪不解。轉入於裡心中痞硬嘔吐下利攻之則礙表。不攻。則里證已迫。計惟有大柴胡一湯。合表裡而兩解之也。
太陽病醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者。難治。今色微黃。手足溫者易愈。
凡表裡錯誤證變危篤有陰已亡而陽邪尚不盡者。有陽邪盡而陽氣亦隨亡者。有外邪將盡未盡而陰陽未至全虧者。此可患不可愈。所由分也。大率心下痞與胸間結。雖有上下之分。究竟皆是陽邪所聚之位。觀無陽則陰獨一語正見所以成痞之故。雖曰陰陽並竭實。由心下無陽。故陰獨痞塞也。
無陽陰獨早已括盡。誤下成痞。大義無陽亦與亡陽有別。無陽不過陽氣不治。復加燒針。以逼劫其陰。乃成危候其用藥差誤。即可同推。
以上痞證例。