《傷寒纘論》~ 卷上 (10)
卷上 (10)
1. 厥陰篇
厥陰篇中次第不一有純陽無陰之證。有純陰無陽之證有陰陽差多差少之證。有陽進欲愈之證有陰進未愈之症。大率陽脈陽證當從三陽經治法陰脈陰證合用少陰經治法厥陰見陽為逆愈見陰為難愈。其陰陽錯雜不分有必先溫其里。後解其表。設見咽喉不利。咳唾膿血。則溫法不可用仍當先解其表矣。
世醫遇厥陰諸證。如涉大洋。茫無邊際是以動手即錯耳。茲以類相聚。分為五截庶學者易於入室也。
厥陰之為病消渴氣上撞心。心中疼熱飢而不欲食。食則吐蚘下之利不止。（蚘蛔同）
消渴者飲水多而小便少也。厥陰邪熱盛。則腎水為之消。故消而且渴其渴不為水止也。氣上撞心。心中疼熱者。肝火上乘。肝氣通於心也。飢不欲食者。木邪橫肆胃土受制也。食則吐蚘者胃中飢。蚘臭食則出也。下之利不止者。邪在厥陰下之徒傷陽明。木益乘其所勝是以食則吐蚘。
下之利不止耳。○按厥陰原無下法故首先示戒。云下之利不止。蓋厥多主下利。下利中伏有死證。中間雖有小承氣一法因胃有燥屎。微攻其下非攻厥陰之邪也。厥陰與少陽表裡邪在少陽已有三禁。豈厥陰反宜下乎。雖有厥應下之一語乃對發汗而言謂厥應內解其熱。不當外發其汗。
豈可泥應下。二字。遂犯厥陰之大戒耶。今人每謂傷寒六七日當下。此特指陽邪入腑。而言未嘗言邪傳厥陰可下也。○張卿子曰。嘗見厥陰消渴數症舌盡紅赤。厥冷脈微渴甚服白虎黃連等湯皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪。非純陽亢熱之證豈白虎黃連等藥所能治乎。
傷寒脈微而厥。至七八日膚冷其入躁無暫安時者。此為臟厥。非蚘厥也。蚘厥者。其人嘗吐蚘。今病者靜而復時煩。此為胃寒。蚘上入膈。故煩須臾復止。得食而嘔又煩者。蚘聞食臭出。其人當自吐蚘。蚘厥者。烏梅主之。又主久利。
臟厥者。其人陽氣素虛。腎臟之真陽衰極。蚘厥者。始本寒邪因發汗吐下太過。或寒飲蓄積胃中寒熱在胃。蚘不能安而上膈也。脈微而厥。則陽氣衰微可知然未定其臟厥蚘厥也。惟膚冷而躁無暫安時。加以趺陽脈不出乃為臟厥。臟厥用附子理中湯及灸法其厥不回者死若是蚘厥則時煩時止未為死候。
但因此而馴至胃中無陽則死也。烏梅丸中酸苦辛溫互用以治陰陽錯亂之邪。胃中之寒熱和而蚘自安矣厥陰多主下利厥逆。所以久利而變膿血亦不出此主治也。
病人有寒復發汗。胃中冷必吐蚘。
病人素有寒飲復發其汗則大損胸中陽氣胃中寒飲愈逆致蚘不安而上出也。後人以理中丸加烏梅治之仍不出仲景之成則耳。
傷寒本自寒下醫復吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐乾薑黃連黃芩人參湯主之。
傷寒本自寒下其人下虛也醫復吐下之損其胸中陽氣內為格拒則陰陽不通食入即吐也寒格更逆吐下。言醫不知。又復吐下。是為重虛。故用乾薑散逆氣而調其陽。辛以散之也。芩連通寒格而調其陰。苦以泄之也。人參益胃氣而調其中甘以緩之也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者此欲自利也。
腹證多屬虛寒與實滿不同若更轉氣下趨少腹必因痛而致下利明眼見此自當圖功於未著也。○按腹痛亦有屬火者。其痛必自下逆攻而上。若痛自上而下趨者。定屬寒痛無疑。
下利脈沉而遲其人面少赤。身有微熱下利清穀者。必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者其面戴陽下虛故也。
太陽陽明並病面色緣緣正赤者。為陽氣怫鬱宜解其表。此下利脈沉遲而面見少赤身見微熱者。陰寒格陽於外則身微熱。格陽於上則面少赤。仲景以為陽虛者。謂下。無其陽。而反在外在上。故云虛也。虛陽虛於外越上出危候已彰。或其人陽尚有根。或用溫藥以勝陰助陽陽得復返而與陰爭。
差可恃以無恐蓋陽返雖陰不能格。然陰尚盛亦未肯降必鬱冒少頃。然後陽勝。而陰出為汗。邪從外解。自不下利矣。
下利清穀裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
上條辨證。此條用藥兩相互發。然不但此也。少陰病下利清穀面色赤者。已用其法矣。要之通之正。所以收之也。不然。豈有汗出而反加蔥之理哉。
下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里乃攻其表。溫里四逆湯。攻表桂枝。
此與太陽篇中下利身疼。先里後表之法無異。彼因誤下而致下利。此因下利而致腹脹。總之溫里為急也。身疼痛。有表有里。必清便已調其痛仍不減方屬於表。太陽條中已悉。故此不贅。
下利清穀不可攻表。汗出必脹滿。
此條重舉下利清穀。不可攻表。以示戒。正互明上條所以必先溫里。然後攻表之義。見誤表其汗。則陽出。而陰氣彌塞。胸腹必致脹滿而釀變耳。合用厚朴生薑半夏甘草人參湯以溫胃消脹為務也。
乾嘔吐涎沫頭痛者。吳茱萸湯主之。
凡用吳茱萸湯有三證。一為陽明食谷欲嘔。一為少陰吐利手足厥冷。煩燥欲死。此則乾嘔吐涎沫頭痛經絡證候各殊而治則一者。總之下焦濁陰之氣上乘於胸中清陽之界。真氣反郁在下。不得安其本位。有時欲上不能。但衝動濁氣。所以乾嘔吐涎沫也。頭痛者。厥陰之經與督脈會於巔也。
食谷欲嘔者。濁氣在上也。吐利者清氣在下也。手足厥冷者。陰寒內盛也。煩燥欲死者。虛陽擾亂也。故主吳茱萸湯以茱萸專主開豁胸中逆氣。兼人參薑棗以助胃中之清陽。共襄祛濁之功。由是清陽得以上升。而濁陰自必下降矣。
嘔而脈弱。小便複利身有微熱見厥者難治四逆湯主之。
嘔與微熱似有表也。脈弱則表邪必不盛。小便利則里邪必不盛可見其嘔為陰邪。主幹之嘔熱為陽邪外散之熱見厥則陽遭陰掩。其勢駸危。故為難治非用四逆湯莫可救也。
以上陰進未愈證。
大汗出熱不去。內拘急四肢疼。又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之。
大汗出而熱反不去。正恐陽氣越出。若內拘急四肢疼。更加下利厥逆惡寒。則在裡先是陰寒。急用四逆湯以回其陽而陰邪自散耳。
大汗若大下利而厥冷者。四逆湯主之。
此證較上條無外熱相錯。其為陰寒易明。然既云大汗大下利則陰津亦亡。但此際不得不以救陽為急。俟陽回尚可徐救其陰。所以不當牽制也。
傷寒六七日不利。便發熱而利。其人汗出不止者死有陰無陽故也。
六七日不利忽發熱而利渾是內陰外陽之象。蓋發熱而利。裡虛而外邪內入也。故曰有陰。汗出不止表虛而內陽外出也故曰外陽此中伏有危機。所以仲景早為迴護用溫用炙以安其陽。若俟汗出不止乃始圖之。則無及矣可見邪亂厥陰其死生全關乎少陰也不然厥陰之熱深厥深何反謂之有陰無陽哉。
吐利汗出發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
吐利汗出發熱惡寒者。陽氣外脫也。四肢拘急手足厥冷者。亡陽不能溫養經脈也。故主四逆湯以溫之。
且吐且利。小便複利而大汗出。下利清穀。內寒外熱脈微欲絕者。四逆湯主之。
吐利不止而且下利清穀加之小便複利。津液四脫。里之虛寒極矣況外熱而汗大出為陽復。外脫脈微欲絕者。陽氣衰微可知。急宜四逆湯復陽為要也。設四逆不足以殺其勢。其用通脈四逆具見言外矣。
可已下斷汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。
可已下止。當漸向安。不得復有汗出厥而四肢拘急也。今脈微欲絕者則其吐下已斷。又為真陽垂絕矣。急宜通脈四逆和復元陽更加豬膽為陰嚮導也。
惡寒脈微而複利。利止亡血也。四逆加人參湯主之。
亡血本不宜用姜附以損陰陽虛又不當用歸芍以助陰。此以利後惡寒不止。陽氣下脫已甚。故用四逆以復陽為急也。其所以加人參者。不特護持津液。兼陽藥得之愈加得力耳。設誤用陰藥必致腹滿不食。或重加泄利嘔逆轉成下脫矣。
傷寒五六日。不結胸腹濡。脈虛復厥者。不可下。此為亡血。下之死。
傷寒五六日。邪入厥陰。其熱深矣。乃陽邪不上結於胸。陰邪不下結於腹。其脈虛而復厥。乃非熱深當下之比。以其亡血傷津大便枯澀。恐人誤認五六日熱入陽明之燥結。故有不可下之之戒。蓋脈虛腹濡知內外無熱厥則陰氣用事。即當同上條亡血例治。設其人陰血更虧於陽或陰中稍挾陽邪不能勝辛熱者。又屬當歸四逆證矣。
病者手足厥冷。言我不結胸小腹滿按之痛者。此冷結在膀胱關元也。
陽邪必結於陽。陰邪必結於陰。故手足厥冷。小腹滿按之痛者。邪不上結於胸其非陽邪可知。其為陰邪下結可知。則其當用溫用灸更可知矣。
傷寒六七日脈微。手足厥冷煩燥。灸厥陰。厥不還者死。
脈微而厥冷加煩燥。則是陽微陰盛。灸毛際以通其陽而陽不回則死灸。所以通陽也。厥不還。則陽不回可知矣。
下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。
灸之不溫脈不還。已為死證。然或根柢未絕亦未可知。設陽氣隨陰火上逆。胸有微喘。則孤陽上脫而必死矣。與少陰病六七日息高者死正同。
下利後脈絕。手足厥冷。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。
脈絕不惟無陽而陰亦無矣。陽氣破散。豈有陰氣不消亡者乎。晬時脈還乃脈之伏者。復出耳。仲景用灸法正所以通陽氣。而觀其脈之絕與伏耳。故其方即名通脈四逆湯。服後利止脈出。則加人參以補其亡血。若服藥晬時。脈仍不出是藥已不應其為脈絕可知。
傷寒發熱下利厥逆。躁不得臥者死。
躁不得臥腎中陽氣越絕之象也。大抵下利而手中厥冷者。皆為危候。以四肢為諸陽之本故也。加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露。而真陰亦已爍盡無餘矣。安得不死乎。
傷寒發熱。下利至甚。厥不止者死。
厥證但發熱則不死。以發熱則邪出於表而里證自除下利自止也。若反下。利厥逆煩躁有加。則其發熱又為真陽外散之候陰陽兩絕故主死也。
發熱而厥七日。下利者為難治。
厥利而熱不兩存之勢也。發熱而厥七日。是熱者自熱厥利者自厥利。陰陽兩造其偏漫無相協之期。故雖未見煩躁已為難治。蓋治其熱則愈厥愈利治其厥利則愈熱不至陰陽兩絕不止耳。
傷寒脈遲六七日而反與黃芩湯徹其熱脈遲為寒今與黃芩湯復除其熱。腹中應冷當不能食今反能食。此名除中必死。
脈遲為寒。寒則胃中之陽氣已薄不可更用寒藥矣腹中。即胃中今胃冷而反能食。則是胃氣發露無餘其陽亦必漸去不能久存。故為必死較後條之食以索餅不發熱者。自是天淵。
以上純陰無陽證。
下利脈大者。虛也。以其強下之故也。設脈浮革。因爾腸鳴者屬當歸四逆湯主之。
下利脈大為虛陽下陷。設脈浮革為風邪乘虛襲肝。風邪結聚。則水飲停留。因爾腸鳴者。宜當歸四逆以散風利水也。
手足厥寒脈細欲絕者。當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者。宜當歸四逆加茱萸生薑湯主之。
手足厥寒脈細欲絕似乎陰寒之極蓋緣陽邪流入厥陰營分以水虛不能作熱。故脈細欲絕也。此為陰。郁陽邪所以仲景處方。仍用桂枝湯和其中外加當歸以和厥陰之營血。通草以通太陽之本。細辛以淨少陰之源。使陽邪得從外解本非治陰寒四逆之藥也。蓋脈細欲絕。為陰氣衰於內不能鼓動其脈而肌表之陽亦虛。
非真陽內虧之比。故藥中宜歸芍以濟陰。不宜姜附以劫其陰。即其人素有久寒者。但增吳茱萸生薑。由是觀之則乾薑附子寧不在所禁乎。久寒者陳。久之寒非時下直中之寒也。明矣。○前條下利脈大亦用此湯者以下多傷陰。陰傷則陽不歸附故脈雖浮大而證仍屬血虛也。
傷寒脈促。手足厥逆者。可灸之。
手足厥逆本當用四逆湯以其脈促。知為陽氣內陷而非陽虛。故但用灸以通其陽。不可用溫經藥以助陽也。
諸四逆厥者。不可下之虛家亦然。凡厥者陰陽氣不相順接便為厥。厥者手足逆冷是也。
厥有寒熱之異。治雖霄壤而不可下則一。總由脾胃之陰陽不相順接。所以不能溫順四末耳。
傷寒熱少厥。微指頭寒默默不欲食。煩躁數日。小便利色白者。此熱除也。欲得食。其病為愈。若厥而嘔。胸脅煩滿者。其後必便血。
熱少厥微指頭微寒其候原不為重然默默不欲食。煩躁數日胃中津液傷而困矣。若小便利色白則邪熱暗除胃氣漸復故欲得食。若厥而嘔。胸脅滿不去。則邪聚中焦。故嘔而煩滿其後陰邪必走下竅而便血。以厥陰主血故也。
下利寸脈反浮數。尺中自澀者必清膿血。
下利為陰邪浮數為陽脈。若陰盡復陽則尺脈自和。今尺中自澀。乃熱邪搏結於陰分。雖寸口得陽脈。究竟陰邪。必走下竅而便膿血也。○此條與上條厥嘔胸脅煩滿者。雖有輕重之殊而治法不異並宜白頭翁湯膿血止芍藥甘草湯。
傷寒發熱四日厥反三日。復熱四日厥少熱多。其病當愈四。日至七日熱不除者。其後必便膿血傷寒厥四日熱反三日。復厥五日。其病為進。寒多熱少陽氣退。故為進也。
太陽以惡寒發熱為病進。恐其邪氣傳裡也。厥陰以厥少熱多為病退喜其陰盡復陽也。然熱氣有餘又為內外癰膿便血之兆矣。
傷寒發熱始六日厥反九日而利。凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中。食以索餅不發熱者知胃氣尚在。必愈恐暴熱來。出而復去也。後三日脈之。其熱續在者。期之旦日夜半愈。所以然者本發熱六日厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者。此為熱氣有餘。必發癰膿也。
少陰經中內藏真陽。最患四逆故云吐利手足不逆冷。反發熱者。不死。厥陰經中。內無真陽不患其厥。但患不能發熱與夫熱少厥多耳。然厥證多兼下利。其陽熱變為陰寒者十常六七也。論中恐暴熱來。出而復去後三日脈之其熱尚在形容厥證重熱之脈證如睹然得熱與厥相應尤無後患若熱氣有餘病勢雖退。其後必發癰膿以厥陰主血熱。與久持不散必致壅敗也。
傷寒厥而心下悸者宜先治水。當與茯苓甘草湯。卻治其厥不爾。水漬入胃。必作利也。
傷寒厥而心下悸。以邪熱內深飲水過多。水氣乘心所致也。水者心火所畏。故乘之則動悸不寧。飲之為患甚於他邪。所以乘其未漬入胃先用茯苓甘草湯。以清下利之源。後乃始厥。庶不致厥與利相因耳。
下利後更煩。按之心下濡者為虛煩也。宜梔子豉湯。
已下利而更煩似乎邪未盡解然。必心下濡而不滿則為虛煩與陽明誤下胃虛膈熱之證頗同。故俱用湧法也。
傷寒六七日。大下後寸脈沉而遲手足厥逆下部脈不至咽喉不利唾膿血泄痢不止者為難治麻黃升麻湯主之。
此表裡錯雜之。邪雖為難治非死證也。夫下後寸脈沉而遲明是陽。邪陷陰之故非陽氣衰微可擬。手足厥逆者。胃氣不布也。下部脈不至者。因泄利不止而陰津下脫也。咽喉不利唾膿血者。陽邪搏陰。上逆也。所以仲景特於陰中。提出其陽得汗出而錯雜之邪盡解也。○或問傷寒三陽證宜汗。
而厥陰證中有麻黃升麻湯之例其故何也。詳此證之始。原系冬溫以其有咽痛下痢故誤認傷寒襲證而下之致泄利不止。脈變沉遲證變厥逆皆熱邪內陷種種危殆賴真陰未漓猶能驅邪外行而見咽喉不利唾膿血明系熱邪返出。遊溢少陰經脈之候。亦為木槁土燔凌爍肺金之候。方中用麻黃升麻。
所以升陷內之熱邪桂枝芍藥甘草當歸調其營衛。緣太陽少陰之邪既以並歸厥陰。故於桂枝湯三味中必加當歸以和陰血葳蕤天冬下通腎氣以滋上源。且葳蕤為治風溫咽痛熱咳之專藥。本文雖不曰咳。而云咽喉不利唾膿血可知其必然大咳而膿血始應也。黃芩芍藥甘草治邪並於內之自利知母石膏甘草治熱伏少陰之厥逆其邪既伏於少陰非知母則鬱熱不除且熱必由陽明而解非石膏則腠理不開其所以用乾薑白朮茯苓者。以其既經大下非此不能保護中州耳。
朱奉議以此湯裁去升知冬芍。薑朮桂苓加入葛根羌活川芎杏仁白薇青木香以治風溫總不出此範圍也。
傷寒先厥後發熱而利者。必自止見厥複利。
傷寒先厥後發熱而利。言傷寒表證罷先見厥利而後發熱。非陰證始病便見厥利也。先厥後發熱而利。必自止。乃厥陰之常候下文見厥複利。乃預為防變之辭。設厥利止。而熱不已。反見咽痛喉痹。或便膿血。又為陽熱有餘之證矣。
以上陰陽錯雜證。
傷寒先厥後發熱。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉為痹。發熱無汗。而利必自止。若不止。必便膿血。便膿血者。其喉不痹。
先厥後熱下利止。其病為欲愈矣。乃反汗出咽中痛是邪熱扶痰濕上攻而為喉痹也。然既發熱以無汗而邪亦外出所以利必自止若不止則無汗明系邪不外出。仍在於里必至便膿血也。便膿血者。其喉不痹見熱邪。在裡即不復在表。在下即不復在上也。喉痹者。桔梗湯便膿血者。白頭翁湯。
傷寒一二日至四五日。而厥者必發熱。前熱者後必厥。厥深者熱亦深。厥微者熱亦微厥。應下之。而反發汗者。必口傷爛赤。
傷寒初起一二日間。所見皆惡寒惡熱之陽證。至四五日傳進陰經而始厥也。○前云諸四逆厥者不可下矣。此云應下之其辨甚微蓋先四逆。與先發熱而行厥者。其來回異故彼云不可下。此云應下之者以其熱深厥深嘗用苦寒之藥。清解其在裡之熱。庶有生理。小陷胸湯合小承氣可也。
即下利譫語。但用小承氣湯止耳。從未聞有峻下之法也、若不用苦寒反用辛甘發汗寧不忍熱勢上攻乎。口傷爛赤。與喉痹互意。
嘔家有癰膿者。不可治嘔膿儘自愈。
嘔有胃中虛寒而嘔。有肝氣逆上而嘔皆當辛溫治其逆氣。此則熱聚於胃。結成癰膿而嘔。即內經所謂熱聚於胃口不行胃脘為癰之候恐人誤用辛熱止嘔之藥所以特申不可治嘔。但俟膿儘自愈言熱邪既有出路不必用藥以伐其胃氣也。
傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。
傷寒在三陽邪熱全盛之時其脈當實。今傳次厥陰為邪氣向衰之際況復下利日十餘行。而反見實脈是正衰邪盛。故主死也。
熱利下重者。白頭翁湯主之。
熱利而至下重。濕熱交併之象也。
下利慾飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。
下利慾飲水者。與臟寒利而不渴自殊乃熱邪內耗津液縱未顯下重之候亦當以前藥勝其熱也。
以上純陽無陰證。
嘔而發熱者小柴胡湯主之。
厥陰之邪欲散則逆上而還少陽必發熱而嘔以肝膽臟腑相連。故用小柴胡以升提厥陰之邪從少陽而散也。
上條厥陰轉出少陽經證。
下利後身疼痛清便自調者。急當救表宜桂枝湯發汗。
厥陰病自利止後清便自調知裡寒已退但身痛者。邪氣已還於表故用桂枝以和營衛而愈也。
上條厥陰回陽熱從外解證。
厥陰病欲解時從醜至卯上。
上條厥陰經證自解候。