1太陽中篇
曷不用小建中,而反與芍藥?又云如上法何耶?蓋平日陰氣內虛,陽邪內陷之腹痛,當與小建中和之;誤用承氣下藥,致陽邪內陷之腹痛,則宜桂枝加芍藥和之;因五苓利水,而引陽邪內陷之腹痛,仍用五苓加芍藥和之。三法總不離乎桂枝芍藥也。如上法者言,即入於先前所服之藥內也。
傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。
汗出而渴者,用五苓散,以邪氣犯本,必小便不利也。若汗出不渴,而小便雖不利,知邪熱駸駸欲犯膀胱,而猶未全犯本也,故用桂枝湯中之三,五苓散中之一,少示三表一里之意,為合劑耳。
太陽病小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。
小便利者,以飲水過多,水與邪爭,必心下悸也;小便少者,必苦裡急,明是邪熱足以消水,故指為里證已急也。觀上條不渴者,茯苓甘草湯主之,治法具矣。
以上風傷衛犯本。
太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈;其外未解者,尚未可攻,當先解外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。
邪熱搏血,結於膀胱,必怫騰而侮心火,故其人如狂,見心雖未狂,有似乎狂,以血為陰類,不似陽邪內結之狂越也。血自下者,邪熱不留,故愈。若小腹急結,則膀胱之血,雖蓄而不行,須先解外乃可攻,其攻法亦自不同,必用桃仁增入承氣,以達血所,仍加桂枝分解外邪,即如五苓、大柴胡兩解表裡同義。
太陽病,六七日表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞭滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也,抵當湯主之。
此條之證,較前條更重。且六七日表證仍在,曷為不先解其外耶?又曷為攻裡藥中,不兼加桂枝耶?以脈微而沉,反不結胸,知邪不在上焦而在下焦也。若小腸鞭滿,小便自利,則其人之發狂者,為血蓄下焦無疑,故下其血自愈。蓋邪結於胸,則用陷胸以滌餘邪;結小腹,則用抵當湯以逐血。設非此法,則小腹所結之血,既不附氣而行,更有何藥可破其堅壘哉!
太陽病,身黃脈沉結,少腹鞭,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。
血證為重證,抵當為重藥,恐人當用而不敢用,故重申其義。言身黃、脈沉結、少腹滿三者,本為蓄血之證,然只見此,尚與發黃相鄰,必其人如狂,小便自利,為血證無疑。設小便不利,乃熱結膀胱無形之氣,病為發黃之候也。其小便自利,則膀胱之氣化行,然後少腹結滿者,允為有形之蓄血也。
傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利之,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。
變湯為丸者,恐滌盪之不盡也,煮而連滓服之,與大陷胸丸同意。
《太陽病中篇》:
為什麼不使用小建中湯,反而用芍藥?又說「如上法」是何意?這是因為平日體質陰氣虛弱、陽邪內陷導致的腹痛,應以小建中湯調和;若誤用承氣湯等瀉下藥導致陽邪內陷腹痛,則該用桂枝加芍藥湯調和;因五苓散利水過度引發陽邪內陷腹痛,仍用五苓散加芍藥調和。這三種方法都離不開桂枝與芍藥的配合。所謂「如上法」,是指將藥方加入先前服用的方劑中。
傷寒患者出汗且口渴的,用五苓散治療;不渴的,用茯苓甘草湯治療。出汗口渴時,因邪氣侵犯膀胱本經,會小便不暢;若出汗不渴,即使小便不利,表示邪熱將侵犯膀胱但尚未完全入侵,故取桂枝湯中的三味藥、五苓散中的一味藥組合,體現兼顧表裡病機的配伍。
太陽病患者若小便通暢卻因飲水過多導致心窩悸動,或小便量少引發下腹急迫感,都屬水邪與病邪相爭的表現。小便量少更暗示邪熱已嚴重影響水液代謝,屬於裡證危急,此時前文所述茯苓甘草湯的治法便適用。以上屬風邪傷衛、病邪侵犯本經的情況。
太陽病未癒,熱邪與瘀血結於膀胱時,患者會出現類似發狂的症狀。若瘀血自行排出則病癒;若表證未解不可先攻裡,須先解表。表解後若下腹急結,可用桃核承氣湯攻瘀。此方特別加入桃仁引導藥力至血分,保留桂枝兼解表邪,與五苓散、大柴胡湯表裡雙解的思路相同。
太陽病六七日後表證仍在,脈象微沈卻無結胸症狀,患者發狂且下腹硬滿、小便通暢者,是瘀熱深結下焦的「蓄血證」,須用抵當湯攻瘀。此證比前述更嚴重,因脈象顯示邪聚下焦而非上焦,小腹硬滿且小便通暢更證實瘀血積聚,必須專用破血藥物方能化解。
太陽病出現身黃、脈沈結、下腹硬滿時,若小便不利屬黃疸證;若小便通暢且發狂則確診蓄血證,用抵當湯。此段強調蓄血證的關鍵辨證點:發狂與小便自利是區別瘀血與濕熱的重要指標。最後提到蓄血證輕症可用抵當丸緩攻,類似大陷胸丸的連滓服用法,確保藥力持續發揮。