《傷寒溯源集》~ 卷之三 (25)
卷之三 (25)
1. 附臟結第五
2. 臟結結胸辨論
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。
此設問以申結胸臟結之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而難於推測者也。夫寸脈。氣口脈也。關脈。右關脈也。浮為陽。表脈也。沉為陰。里脈也。小細沉緊者。寒邪深入之脈也。何以知其為右寸關乎。脈要精微論云。上附上。右外以候肺。內以候胸中故也。說見上文。
邪自太陽之表。陷入上焦陽分。故寸脈浮也。邪入胸膈。胃氣不行。中焦隔絕。故關脈沉也。言熱邪陷入心胸之間。按之而硬痛。寸脈浮而關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀者。狀如結胸而已。未必如結胸之按之而硬且痛也。若如結胸之硬痛。則邪氣堅結。胃脘不通。而飲食不能如故矣。
王肯堂云。謂之如結胸狀。則與結胸當有分別矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠穩當。如結胸狀。飲食如故。是按之不痛耳。此可謂深得仲景之意者矣。其所以謂之臟結者。邪結於臟而非結於腑也。所謂腑者。胃也。臟者。脾也。邪結於脾臟而不犯胃腑。故飲食如故也。但所結者。
太陰脾土之一臟耳。非五臟皆結也。然則邪氣何以結於臟乎。以臟結與結胸相似。雖有陰陽之分。但能食與下利不同耳。因外邪陷入。未結於胸而入於脾之大絡。名曰大包者。其絡出腋下。足少陽膽經之淵液穴下三寸是也。其脈若羅絡之布於胸脅。邪氣入之。故結於脾臟也。
時時下利者何也。蓋胃主納而為水穀之海。故內經以腸胃為倉廩之本。若脾則主於散精而為胃行其津液者也。蓋人之便瀉以時。若有以節之者。以脾氣能約束之耳。五運行大論云。地在太虛之中。大氣舉之也。蓋岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃陽過強。則脾太約而大便不易出。
如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強。大便則難。其脾為約者是也。寒邪結臟。則脾不能攝而水穀不得藏。如五臟別論云。魄門亦為五臟使。水穀不得久藏是也。脈要精微論云。五臟者。中之守也。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。今寸脈浮而邪不結於胃。所以飲食如故。
關脈小細沉緊。則寒邪結於脾而時時便瀉也。其所以然者。氣口主胃而關脈應脾也。脈證若此者。乃名臟結也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有熱實。則舌苔黃黑枯燥。此則脾臟已為陰邪所結。必更見陽證。乃為易治。如三陰證中之手足溫及熱多厥少者。方為可治。
今言舌苔白滑。則胃腑無陽。故曰難治。
臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
此承上文。又以申明舌上白苔滑者難治之義也。言無論中風傷寒之邪。入陽經則為陽證。入陰經即為陰證。臟本屬陰。邪陷入之。已成陰結。必兼有陽證者。則尚有熱邪可攻。但邪既結於陰。則太陽與陽明證在所必無。庶幾三陽之第三層。在軀殼之裡層者。則少陽也。少陽與軀殼以內之臟腑。
白話文：
臟結結胸辨論
問：患有結胸和臟結兩種病症，它們的症狀有何不同？
答：按壓患處疼痛，寸脈浮，關脈沉，稱為結胸。
問：什麼是臟結？
答：症狀類似結胸，但飲食正常，時而腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，稱為臟結。舌苔白滑者難治。
這段文字用問答的形式區分結胸和臟結。張仲景的醫案精妙，但難以推測其深意。寸脈是氣口脈，關脈是右關脈；浮脈屬陽，是表面的脈象；沉脈屬陰，是裡面的脈象；脈細小沉緊，是寒邪深入的脈象。為什麼要觀察右寸關脈呢？《脈要精微論》說，上部靠近上焦，右側外側反映肺部，內側反映胸中，這在上文中已說明。
邪氣從太陽經的表層入侵，深入上焦陽分，所以寸脈浮；邪氣入侵胸膈，胃氣不通，中焦受阻，所以關脈沉。熱邪侵入心胸之間，按壓硬痛，寸脈浮而關脈沉，稱為結胸。臟結的症狀類似結胸，但未必像結胸一樣按壓即硬痛。如果像結胸一樣硬痛，則邪氣堅結，胃脘不通，飲食就不會正常了。
王肯堂認為，「如結胸狀」與結胸應有所區別。成書中說，兩者都表現為心下硬痛，這不太確切。「如結胸狀，飲食如故」，是指按壓不痛。這才是真正理解仲景原意的精髓。所謂臟結，是指邪氣結在臟而非腑。腑指胃，臟指脾。邪氣結在脾臟而不犯胃腑，所以飲食如故。但所結的是太陰脾土，而非五臟皆結。
那麼，邪氣為何會結在臟呢？因為臟結與結胸相似，雖然有陰陽之分，但能進食與腹瀉有所不同。由於外邪入侵，未結於胸而進入脾臟的大絡（即大包絡，其絡脈從腋下，足少陽膽經的淵液穴下三寸處穿出），其脈絡如網狀佈於胸脅，邪氣入侵，故結於脾臟。
為什麼會時而腹瀉呢？因為胃主納，為水穀之海，《內經》將腸胃視為倉廩之本。脾則主散精，為胃運行津液。人體排便有一定的規律，脾氣能約束它。《五運行大論》說：「地處太虛之中，大氣舉之」，岐伯用大地比喻人體的脾土。所以胃陽過盛，則脾氣太收斂，大便不易排出，如同《陽明篇》所說「趺陽脈浮則胃氣強，大便則難」，就是脾氣收斂的表現。寒邪結於臟，則脾不能攝納水穀，如同《五臟別論》所說：「魄門亦為五臟使，水穀不得久藏」。《脈要精微論》說：「五臟者，中之守也。倉廩不藏者，是門戶不要也。得守者生，失守者死。」現在寸脈浮，邪氣未結於胃，所以飲食如故；關脈細小沉緊，則寒邪結於脾，所以時而便瀉。這是因為氣口主胃，而關脈反映脾。脈證如此，稱為臟結。舌苔白滑，表示胃中有寒。凡胃中有熱實，則舌苔黃黑枯燥。這時脾臟已被陰邪所結，必須出現陽證，才容易治療，如同三陰證中的手足溫熱而厥少者，方可治療。
現在舌苔白滑，說明胃腑無陽氣，所以說難治。
臟結無陽證，無寒熱往來，病人反而很安靜，舌苔白滑者，不可攻治。
這段文字承接上文，再次說明舌苔白滑者難治的原因。無論中風傷寒之邪，入陽經則為陽證，入陰經則為陰證。臟屬陰，邪氣入侵，已成陰結，必須兼有陽證，才有熱邪可攻。但邪氣已結於陰，則太陽與陽明證必然沒有，或許少陽證（三陽中的第三層，在軀殼內層）可能存在，少陽與軀殼內的臟腑相關。