《皇漢醫學》~ 別論 (60)
別論 (60)
1. 五苓散之注釋
太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。（《傷寒論》）
【註】
自首句迄於「則愈」，因發汗，太陽病解，唯因強發汗，失其體液，胃亦隨而乾燥，故煩躁而不眠，此時只欲得水，無處藥劑之必要，故只與少量之水則體液復，胃亦得以滋潤，而煩躁不眠不治而自愈之意也。「若脈浮」以下，謂若上之狀態，有脈浮數，尿利減少，微熱消渴（渴而飲水不止，尿利反小者）之證，與前不同，則以有解熱、止渴、利尿作用之本方，為之主治之義也。和久田氏曰：「大汗出」三字，斜插法也，非發汗後更出汗，欲言胃中乾，故插此三字耳。
此言有理。
發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（《傷寒論》）
【註】
本條雖說唯脈浮數與煩渴二證可用本方，其實既於前條示以小便不利，故於本條省略之，非無此證之意也。尾臺氏云：「於『發汗已，脈浮數』之下似脫『發熱，小便不利』等證，蓋發汗後煩渴者，概非本方證，而為石膏劑證。然石膏劑之煩渴必伴以脈浮滑，或滑，或洪大等，決不浮數。
今脈浮數與煩渴併舉，則雖略去『發熱，小便不利』，於本方亦無不可也。」
傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條雖以茯苓甘草湯注中之尾臺氏說可解之，然恐與前條同為省文乎。
中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（《傷寒論》）
【註】
所謂有表裡證者，有脈浮、發熱、汗出而惡寒、頭項強痛（桂枝證）之表證，又有胃內停水之裡證之意。此胃內生停水者，由小便不利，即腎臟機能障礙之結果，排泄阻止，水毒充滿於胃腸之內，而此水毒伴熱毒，故渴欲飲水，然咽下之，則既為水毒充填之胃腔，再無容受之餘地，勢不得已而吐出之也，是師之所謂水逆也。
此時若用本方，則方中之桂枝由汗腺排除水毒，同時發揮解熱作用，且抑制水毒之上衝，以資他藥之活動。澤瀉為君，以治煩渴，又由豬苓、茯苓、白朮之援助，則水毒與熱毒由泌尿器驅逐之，故胃腸內之停水消失，而自能鎮吐矣。此古方之神妙，真可嘆服也。
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。（《傷寒論》）
譯者按：「原本水字之上無「冷」字，今從《傷寒論淺注補正本》增之。」
【註】
尾臺氏曰：「病在陽，應以汗解云云，是以潠灌劫激，致生變證。猶傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急者，誤用桂枝湯，致成種種之轉變也。今世無醫藥常識之輩，其身已有邪熱，不以為意，或冒雷雨而上途，或入水游泳而貪涼，至成是證者，夏秋之間，間亦有之，病情正同，宜用文蛤湯連進，可發汗。若用本論文蛤散，則誤矣。
白話文：
五苓散的解釋
太陽病，發汗後，大量出汗，導致胃裡乾燥，感到煩躁而睡不著，想喝水，這時只要給予少量水，讓胃氣恢復平和就能痊癒。如果出現脈搏浮、小便不順暢、輕微發熱、口渴的情況，就使用五苓散來治療。
先前提到，因為發汗導致太陽病痊癒，但若是過度發汗，會造成體液流失，胃部也隨之乾燥，所以會感到煩躁而睡不著。這時候只要想喝水，不需要其他藥物，只要補充少量水分，體液就能恢復，胃部也會得到滋潤，煩躁和失眠的問題自然會解決。而後面的「若脈浮」以下，指的是在上述情況下，如果出現脈搏浮數、小便減少、輕微發熱和口渴（喝水卻還是口渴，而且小便反而減少），這種情況就和前面不同了，這時候就需要使用具有解熱、止渴、利尿作用的五苓散來治療。和久田先生認為，「大汗出」這三個字是插入語，並非指發汗後又再次出汗，而是為了說明胃部乾燥而插入的。這個說法很有道理。
發過汗後，出現脈搏浮數、煩躁口渴的情況，就使用五苓散來治療。
雖然這裡只說脈搏浮數和煩渴兩種情況可以使用五苓散，但其實之前已經提到小便不順暢了，所以這裡省略了，並不是說沒有小便不順暢的情況。尾臺先生認為，在「發汗已，脈浮數」這句話後面，應該省略了「發熱，小便不利」等症狀，因為一般來說，發汗後出現煩渴的情況，並不是五苓散的適應症，而是應該使用石膏類的藥物。但是，石膏類藥物引起的煩渴通常會伴隨脈搏浮滑、滑或洪大等情況，絕不會是浮數的脈象。現在將脈搏浮數和煩渴並列提出，即使省略了「發熱，小便不利」等症狀，仍然可以使用五苓散。
傷寒病，如果出汗後感到口渴，就使用五苓散來治療；如果不出汗也不口渴，就使用茯苓甘草湯來治療。
關於這條，尾臺先生的說法可以解釋，但可能和前一條一樣，是省略了部分症狀吧。
中風發熱，六七天都沒好轉，而且感到煩躁，有表證和裡證，想喝水，但喝下去就吐出來，這種情況叫做「水逆」，使用五苓散來治療。
所謂的「有表裡證」，指的是既有脈搏浮、發熱、怕冷出汗、頭部和頸部僵硬疼痛（桂枝湯證）等表證，又有胃內積水的裡證。胃內積水的原因是因為小便不順暢，導致腎臟功能障礙，無法正常排泄，使得水毒充滿在胃腸內。這種水毒還伴隨著熱毒，所以會想喝水，但喝下去後，因為胃裡已經充滿了水毒，沒有空間容納，所以會吐出來，這就是所謂的「水逆」。
這時使用五苓散，方中的桂枝可以通過汗腺排出水毒，同時發揮解熱作用，並抑制水毒向上衝逆，幫助其他藥物發揮作用。澤瀉是主要的藥物，用來治療煩渴，再加上豬苓、茯苓、白朮的輔助，就可以將水毒和熱毒從泌尿系統排出，胃腸內的積水消失，自然就能止吐了。這個古方非常神奇，實在令人讚嘆。
疾病屬於陽證，應該用發汗的方式來治療，卻反而用冷水潑灑或灌注，這樣會使熱被阻擋而無法散去，反而更加煩躁，皮膚上出現雞皮疙瘩，雖然想喝水，卻反而不覺得渴，這時應該服用文蛤散；如果沒有好轉，就服用五苓散。
翻譯者補充說明：原文的「水」字前面沒有「冷」字，現在根據《傷寒論淺注補正本》加上。
尾臺先生認為，疾病屬於陽證，應該用發汗的方式來治療，卻用潑灑或灌注的方式來刺激，反而會產生變化。就像傷寒病脈搏浮、自汗出、小便頻繁、心煩、輕微怕冷、腿部抽筋的情況，如果誤用了桂枝湯，就會產生各種變化。現在有些沒有醫藥常識的人，身上已經有邪熱，卻不以為意，或是冒雨趕路，或是游泳貪涼，導致這種情況，在夏秋季節也偶爾會出現，病情和這裡說的一樣，應該使用文蛤湯連續服用，可以發汗。如果使用原文提到的文蛤散，就會出錯。
「潠」和「噀」是同一個字，《說文解字》解釋為「含水噴出」。灌，就是澆灌的意思。《玉函》將「彌更」解釋為「須臾」。
和久田先生認為，古人有潑水、灌水的治療方法。潑水就是用水噴在臉上，灌水就是用水澆在身上。這兩種方法可以用於陽氣鬱結的情況，用水氣從外刺激，讓鬱結的陽氣勃發，發散開來就能痊癒。如果沒有這種陽氣鬱結的情況，用潑水、灌水的方法，反而會使表面的熱被阻擋，無法散發出去，更加往內逼迫而產生心煩，皮膚上因為正氣虛弱而出現雞皮疙瘩。出現雞皮疙瘩的原因是被水阻擋的關係。
熱氣被水阻擋而往內攻，雖然想喝水，卻反而不覺得口渴，如果沒有給予水，不久後又會想喝水，這就是文蛤散的適應症。如果服用文蛤散沒有好轉，反而更加想喝水，像口渴一樣，這就是有煩熱，又有水氣，應該服用五苓散來觀察是否有效。
求真補充說明：這兩種說法各有道理，在理論上難以判斷誰對誰錯，學習者應該根據病人的實際情況來驗證是否正確。
原本使用下法來治療，所以導致心下痞（胃部堵塞），使用瀉心湯，心下痞沒有好轉。這個人感到口渴、口乾煩躁、小便不順暢，應該使用五苓散來治療。
太陽病因為誤用下法，導致表面的熱氣內陷，造成心下痞（胃部膨滿），這是大黃黃連瀉心湯的適應症。但是這裡的心下痞，不僅僅是因為表熱內陷，還因為小便不順暢導致胃內積水，所以即使使用了瀉心湯，心下痞也沒有好轉。如果出現這種心下痞，並且感到口乾煩躁、小便不順暢，就應該使用五苓散來治療。這也是五苓散證和大黃黃連瀉心湯證的區別方法。
尾臺先生認為，「渴而口燥煩」應該改為「渴而煩躁」，供大家參考。
霍亂，出現頭痛發熱、身體疼痛，熱症明顯且想喝水，就使用五苓散來治療；如果寒症明顯且不想喝水，就使用理中丸來治療。
霍亂是指吐瀉、病情反覆無常的疾病總稱。尾臺榕堂和今村了庵兩位先生，在霍亂初期使用葛根加朮湯，效果很好。另外，使用五苓散或茯苓澤瀉湯，可以治療下痢發熱、口舌乾燥、煩躁口渴、喜歡喝冷水，或者有水逆症狀的情況。由此可見，仲景先生的治療方法，可以說是面面俱到、圓融無礙。
脈搏浮、小便不順暢、輕微發熱、口渴，應該使用五苓散來治療。（出自《金匱要略》）