《皇漢醫學》~ 別論 (53)
別論 (53)
1. 苓桂五味甘草湯之注釋
咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。（《金匱要略》）
【註】
丹波元堅曰：「按下已者，服畢也。唾多者，為青龍湯之效顯著，飲豁之徵，猶今患支飲者，及其欲愈，必吐稠痰。唾，亦稠痰也。口躁，亦為飲將去之徵，與渴同機，續後三條（求真曰：『所謂“續後三條”者，指苓甘薑味辛湯、苓甘薑味辛夏湯、苓甘薑味辛夏仁湯諸條也』）俱舉藥驗，此證亦然，而其中寓咳止息平之義。
此下脈證非為青龍而發，蓋其飲之所在，不僅上焦，即中下焦亦有所瀦，而更於他處或有所挾，今服湯後支飲雖散，而他證續見者也。寸脈沉，尺脈微者，魏氏曰：『寸脈沉，支飲有窠囊，欲去之而不能盡去也。尺脈微者，正陽虛於下，而陰寒之氣，斯厥逆而上奔也。』此解似佳。
唯尺脈微者，或亦為血虛之現象，手足厥逆者，陽素不盛，今為飲遏住所致，與瓜蒂散之厥，其情相近。氣自少腹上衝胸咽者，下焦之水上逆也。手足痹者，其人血虛故也。其面翕熱如醉狀，復下流於陰股，胃中有熱，飲被迫動，或升或降也。小便難者，膀胱不輸也。時復冒者，即此心下支飲之故，有時而失於升也。
此證三焦俱有水，加以血虛胃熱，然其所急者，特有氣衝耳，故用桂苓五味甘草湯以抑逆散飲。此方比之苓桂朮甘湯有五味而無朮，彼以胃為主，此猶兼肺，故用五味以利肺氣，比之苓桂甘棗湯，彼有飲在下，而此有飲在上也。」
求真按：「本方為苓桂朮甘湯之去朮加五味子，故頗與彼相類似。然本方有茯苓而無輔翼之朮，利尿作用較彼稍弱，惟有五味子，故於鎮咳作用則凌駕於彼之上矣。」
苓桂五味甘草湯方
茯苓、桂枝各9.5克，甘草7克，五味子12克。
煎法用法同前。
《類聚方廣義》本方條曰：「小青龍湯者，主治內飲外邪，感動觸發而作喘咳者。以下五方主治無發熱、惡風、頭痛、乾嘔等之外候，但發內飲之咳嗽、嘔逆、鬱冒、浮腫等證者。若咳家有稠涎膠痰，血絲腐臭，蒸熱口燥等證者，非五方所得而治也。」
求真按：「此說是也，當遵奉之。」
《麻疹一哈》曰：「有一男孩年十三，疹後咳嗽不已，聲啞不出，數十日。雖用藥而無效，更請診於予。按其腹狀，心下悸，上逆耳鳴，目眩，胸間痰鳴，因作苓桂五味甘草湯使服之。又使雜服滾痰丸，下利日二三行。半月許，前證全治而復舊。」
白話文：
咳嗽氣逆，呼吸困難到無法躺臥，這種情況用小青龍湯來治療。如果服用了小青龍湯後，出現大量口水、口乾舌燥，寸脈沉弱，尺脈微弱，手腳冰冷，氣從下腹部往上衝到胸口和咽喉，手腳麻木，臉部發熱像喝醉酒一樣，然後熱感又往下流到陰部和大腿內側，小便困難，時不時會頭暈目眩，這時就要用茯苓桂枝五味甘草湯來治療氣衝的症狀。
註解：
丹波元堅說：「這裡說的『下已』，是指藥服用完畢。口水多，是因為小青龍湯的效果顯著，體內積液排出的跡象，就像現在患有支飲的人，在快要痊癒時，一定會咳出濃稠的痰。口水，也是濃稠的痰液。口乾舌燥，也是體內積液將要排出的跡象，跟口渴的道理相同，接下來的三個條文（求真說：『所謂“接下來的三個條文”，是指苓甘薑味辛湯、苓甘薑味辛夏湯、苓甘薑味辛夏仁湯這些條文』）都用藥來驗證，這個病症也是這樣，而且其中蘊含著止咳、平息呼吸的作用。
這裡所說的脈象和症狀不是因為服用小青龍湯引起的，而是因為體內積液不僅在上焦，在中下焦也有積聚，而且在其他地方可能還有夾雜。現在服用藥湯後，支飲雖然散去，但其他症狀又出現了。寸脈沉弱，尺脈微弱，魏氏說：『寸脈沉弱，表示支飲有固定的位置，想要完全去除卻不能。尺脈微弱，表示下焦陽氣虛弱，陰寒之氣因此向上竄，導致手腳冰冷。』這樣的解釋比較合理。
但尺脈微弱，也可能是血虛的表現，手腳冰冷，是陽氣原本就不旺盛，現在又被體內積液阻遏所導致，和瓜蒂散證的手腳冰冷情況類似。氣從下腹部往上衝到胸口和咽喉，是下焦的水氣向上逆行。手腳麻木，是因為病人血虛的緣故。臉部發熱像喝醉酒一樣，又往下流到陰部和大腿內側，是因為胃中有熱，體內積液被迫移動，或上升或下降。小便困難，是因為膀胱功能失常。時不時頭暈目眩，是因為心下積液所致，有時會失去上升的能力。
這個病症三焦都有水，再加上血虛和胃熱，但最緊急的是氣衝，所以用桂苓五味甘草湯來抑制氣逆、散除積液。這個方子比苓桂朮甘湯多了五味子而少了白朮，苓桂朮甘湯以調理胃為主，這個方子則兼顧肺，所以用五味子來宣通肺氣。與苓桂甘棗湯相比，苓桂甘棗湯是體內積液在下，而這個方子是體內積液在上。」
求真說：「這個方子是苓桂朮甘湯去掉白朮、加上五味子，所以和苓桂朮甘湯很相似。但是這個方子有茯苓而沒有輔助利水的白朮，所以利尿作用比苓桂朮甘湯稍微弱一些，但因為有五味子，所以在鎮咳作用方面比苓桂朮甘湯更好。」
苓桂五味甘草湯的處方：
茯苓9.5克、桂枝9.5克、甘草7克、五味子12克。
煎法和用法與之前的相同。
《類聚方廣義》這本書的本方條文說：「小青龍湯，主要治療體內有積飲，又感受外邪，導致喘咳發作的情況。而接下來的這五個方子，主要治療沒有發熱、怕冷、頭痛、乾嘔等外在症狀，只有體內積飲引起的咳嗽、嘔逆、頭暈、浮腫等症狀。如果咳嗽的人有濃稠的痰、痰中帶血絲、痰有腐臭味、身體發熱、口乾舌燥等症狀，就不是這五個方子所能治療的。」
求真說：「這個說法是對的，應該遵守。」
《麻疹一哈》記載：「有一個十三歲的男孩，麻疹後咳嗽不止，聲音沙啞，幾十天都沒有好轉。雖然用藥治療但沒有效果，就請我來診治。我檢查了他的腹部，發現他心下悸動、氣逆、耳鳴、頭暈、胸間有痰鳴，於是開了苓桂五味甘草湯讓他服用。同時讓他服用滾痰丸，每天腹瀉兩三次。半個月左右，之前的症狀全部治癒而恢復了健康。」