《皇漢醫學》~ 別論 (49)
別論 (49)
1.
夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。（《金匱要略》）
【註】
胃內有停水之人，與其胃一致之背部如手掌大之部分，覺寒冷之意也。
四肢歷節痛，脈沉者，有留飲。（《金匱要略》）
【註】
歷節痛者，關節之風濕性神經痛也。關節之風濕性神經痛等證，呈沉脈者，為胃內有停水之徵，則此沉脈與胃內停水為主目的，疼痛為副目的，選用適方則治矣。
胸中病痰，喘滿咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤動而劇者，必有伏飲。（《金匱要略》）
【註】
伏飲者，即水毒之潛伏。雖不得診為胃內停水，然有前證時，推斷為水毒潛伏，用治胃內停水之劑，則此等症狀不治而自治矣。
前數條之病證，雖無宜用本方之明文，然多以本方為主治，故列載之。如古人所謂「怪病治痰也」，實由水毒現為千變萬化之怪證，殆莫得其端倪。善探仲景之論及前記諸說之真諦，以全本方之運用可也。
苓桂朮甘湯方
茯苓14.5克，桂枝11克，朮、甘草各7克。
煎法用法同前。
白話文：
如果胃部有積存的水液，這個人的背部會感覺像手掌大小的範圍，冷冰冰的。
四肢關節疼痛，如果脈象是沉的，表示體內有水液積留。
所謂的「歷節痛」指的是關節的風濕性神經痛。如果關節風濕性神經痛等症狀，脈象呈現沉脈，這表示體內胃部有水液積滯的徵兆。這個沉脈的出現主要是因為胃部積水，而疼痛則是次要原因。只要選用適合的藥方就可以治療。
如果胸腔有痰，呼吸急促、胸悶，咳嗽吐痰，發作時會忽冷忽熱，背痛腰痛，眼睛會不自主流淚，身體還會顫抖、肌肉抽動得很厲害，那一定是體內有潛伏的水液。
所謂的「伏飲」就是指潛伏的水毒。雖然沒有辦法直接診斷是胃部積水，但如果有上述這些症狀，就可以推斷是體內有潛伏的水毒。這時使用治療胃部積水的藥方，這些症狀自然就會好轉。
前面幾條講的這些病症，雖然沒有明確說要用這個藥方，但通常都會以這個藥方為主來治療，所以把這些情況列出來。就像古人說的「怪病治痰」，其實是因為水毒會呈現千變萬化的奇怪症狀，讓人難以掌握病因。如果能好好研究仲景的理論和前面提到的觀點，就能充分理解並靈活運用這個藥方。
苓桂朮甘湯
茯苓14.5克，桂枝11克，白朮、甘草各7克。
煎煮和服用方法跟之前說的相同。
2. 苓桂朮甘湯之腹證
自前仲景之論，以及本方祖方之桂枝甘草湯條，綜合而觀察之，則本方之腹、脈、外證自明矣，似無重述之必要。然前說所漏，而於臨床上緊要之二三事項，不得不追加之。凡當瘀血上衝，必發於左腹部，且沿同側腹直肌，不憑右側而現。氣及水毒上衝之際，必發於右腹部，且隨同側之腹直肌而上，常不憑左側而現。
至於此差別之理由，雖屬未明，然早為古人注意。余徵之於實驗，亦為不偽之事實，故於本方證亦不乖此原則，而氣上衝胸，心下逆滿，亦必沿右側腹直肌而發。現胸脅支滿亦在於右肋骨弓下，雖頭痛時亦右側痛，而左側不痛，或右側比左側痛甚。《金匱》云：「奔豚病，自少腹起，上衝咽喉，發作欲死，復還止。
」
又於茯桂五味甘草湯條云：「手足厥逆，氣自少腹上衝胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者。」如上所云，以茯苓、桂枝為君臣藥之方證，大概發作無定，故本方證亦有發作則增劇，休止則輕快或潛伏，而此發作由於心身之過勞及其他近因而誘起，是癇及驚悸等病證，即現今之神經衰弱等之神經證，所以本方多適應用於此類證也。
此本方證之所以恒多不完症狀，而其一定不變者，為尿利之減少或頻數，與胃內停水，故用本方者，須先認此二症之存在，次肯定其心悸亢進，且更參照其餘之症狀後，始可用之。
《方機》於本方之主治曰：「心下逆滿，起則頭眩者，眼痛生赤脈，不能開者。」
求真按：「由余之經驗，則此眼患為水疱性結膜炎，或同性角膜炎也。」
耳聾衝逆，甚而頭眩者。
求真按：「本方祖出桂枝甘草湯，此其所以能治耳聾，不僅聾且能治耳鳴也。」
《方輿輗》在癇、癲、狂、驚悸、不寐、健忘、奔豚等篇曰：「癇之證候千端萬緒，不遑枚舉，今考其目錄，略述其治因。夫奔豚雖為古來一種特病，要之亦惟癇中之一證耳，是非余之管見，先賢已辨之矣。」又曰：「苓桂朮甘湯，治氣上衝於咽喉，眩冒，經脈動惕，久而成痿。」
氣上衝咽喉者，氣上逆而衝至胸咽，俗云咽塞是也。眩，頭目眩暈之謂。冒者何？自覺如蒙被狀也。經脈動惕者，謂周身經脈時時跳動也。以上數證，經久不愈時，則足弱不能履地，遂致成痿。此四句在本論為說者所削，余採拾之，而以苓桂朮甘湯為主治。動氣甚者，可加鐵屑、牡蠣。
曾有一蕩兒患前證，一時頓仆，不省人事，病者遽招數醫，皆曰難治。余診之，形證雖似危急，其脈尚平，癇之所為也。乃與苓桂朮甘湯二帖而蘇，使續服三、四十日，痊愈。凡卒厥之病，其脈平者多屬癇，此義初學須知。
同書眩暈篇曰：「茯苓桂枝白朮甘草湯治心下逆滿，氣起上衝於胸，則頭眩者。」
白話文：
綜合張仲景的理論，以及苓桂朮甘湯的祖方桂枝甘草湯的相關記載來觀察，這個方劑的腹部、脈象、以及外在症狀就自然明白了，似乎沒有重複敘述的必要。然而，之前論述有所遺漏，在臨床上非常重要的兩三件事，不得不補充說明。凡是瘀血向上衝逆，一定會發生在左腹部，並且沿著同側的腹直肌向上，不會在右側出現。當氣和水毒向上衝逆的時候，一定會發生在右腹部，並且沿著同側的腹直肌向上，通常不會在左側出現。
至於造成這種差異的原因，雖然還不清楚，但古人早就注意到這個現象。我通過實驗驗證，也證明這是真實可靠的，因此苓桂朮甘湯的證候也不會偏離這個原則。如果氣向上衝到胸部，造成心下痞滿，也一定會沿著右側腹直肌而上。胸脅的脹滿也出現在右肋骨弓下，即使頭痛也以右側疼痛為主，左側不痛，或者右側比左側痛得更厲害。《金匱要略》提到：「奔豚病，從少腹開始，向上衝到咽喉，發作時感覺快要死了，然後又平息。」
另外，茯桂五味甘草湯的條文提到：「手足冰冷，氣從少腹向上衝到胸和咽喉，手腳麻木，臉色紅暈像喝醉酒一樣，然後又向下流到陰部和大腿，小便困難，時常感覺頭暈目眩。」如上所述，以茯苓和桂枝為主要藥物的方劑證，發作通常沒有固定時間，因此苓桂朮甘湯證也有發作時加重，停止時減輕或潛伏的特點，而這種發作是由於身心過度勞累或其他誘因而引起，屬於癲癇和驚悸等疾病，也就是現在說的神經衰弱等神經性疾病，因此這個方劑多適用於這類疾病。
苓桂朮甘湯證常常出現不完全的症狀，但有兩個不變的特點，就是小便量減少或頻繁，以及胃內停水。所以使用這個方劑的人，必須先確認這兩個症狀的存在，其次確定有心悸亢進的現象，並且參考其他症狀後，才能使用這個方劑。《方機》中提到這個方劑的主治：「心下痞滿，站起來就頭暈的人，眼睛疼痛，出現紅絲，無法睜開。」
求真按：「根據我的經驗，這種眼病是水泡性結膜炎，或是同類的角膜炎。」
耳朵聽不見，有衝逆感，嚴重時會頭暈。
求真按：「這個方劑的來源是桂枝甘草湯，所以能治療耳聾，不僅僅是耳聾，也能治療耳鳴。」
《方輿輗》在關於癲癇、狂躁、驚悸、失眠、健忘、奔豚等篇章中說：「癲癇的症狀千變萬化，難以一一列舉，現在根據目錄，簡略地說明其發病原因。奔豚雖然是古代的一種特殊疾病，但也是癲癇的一種，這並非我的個人見解，前賢們早就辨明了。」又說：「苓桂朮甘湯，治療氣向上衝到咽喉，頭暈目眩，經脈跳動，久而久之會導致肢體痿軟。」
氣上衝咽喉，是指氣向上逆行衝到胸和咽喉，俗稱咽喉阻塞感。眩，是指頭暈目眩。冒，是指自覺像被東西蒙住一樣的感覺。經脈跳動，是指全身經脈時時跳動。以上這些症狀，如果長期不癒，就會導致腿腳無力，無法行走，最後導致肢體痿軟。這四句話在原著中被刪除了，我把它們收集起來，並以苓桂朮甘湯作為主要治療方法。氣動得厲害的人，可以加鐵屑、牡蠣。
曾經有一個兒童患有上述症狀，突然昏倒，不省人事，家人請了很多醫生，都說難以治療。我診斷後，發現他的情況雖然看起來危急，但脈象還算平穩，是癲癇引起的。於是給他服用兩帖苓桂朮甘湯，他很快就甦醒了，之後繼續服用三、四十天，就痊癒了。凡是突然昏厥的疾病，如果脈象平穩，多半是癲癇，這個道理初學者必須知道。
同一本書在眩暈篇中說：「茯苓桂枝白朮甘草湯治療心下痞滿，氣向上衝到胸部，導致頭暈的人。」
這個方劑是治療眩暈的良藥，張仲景雖然只提到「站起來就頭暈」這一種情況，但應該善於推廣應用，不必拘泥於站立或躺臥的姿勢。
《類聚方廣義》在苓桂朮甘湯條中說：「治療水飲病導致眼睛生翳障、昏暗疼痛、向上衝到頭部引起頭暈、臉腫、眼屎多的情況，加入車前子效果尤其好，應以心胸悸動、胸脅脹滿、心下痞滿等症狀為目標。...對夜盲症也有奇效。」
【註】飲家，指患有水毒病的人。芣茨，即車前子。
《勿誤藥室方函口訣》在苓桂朮甘湯條中說：「這個方劑的主要目的是去除支飲，氣向上衝到咽喉，以及頭暈、手腳顫抖，都是水飲引起的。不論是站起來頭暈，還是躺著時頭暈，只要有心下痞滿就可以使用。如果沒有效果，就使用澤瀉湯。澤瀉湯始終沒有眩暈的症狀，但有頭暈的感覺，臉色緊張。這個方劑的重點是心悸，容易與柴胡薑桂湯混淆，但這個方劑如果臉色明亮，脈搏不沉緊，就沒有效果。這個方劑加入沒食子可以治療喘息，對於因水氣導致的肢體痿軟也有效果。」
「如果腿或腰仍然劇烈跳動，躺下時脊椎骨邊緣會顫動，或者全身經脈跳動，有耳鳴逆向上的情況，凡是本論中所說的久而久之導致肢體痿軟的任何症狀，這個方劑都可以百發百中。」
《建殊錄》記載：「某位僧人前來求診，說：『貧僧眼睛有外障但不影響視力，只是看東西不能持久，勉強看時，會看不清形狀大小，一會兒就逐漸消失，最後會像錐子一樣刺到眼睛裡，痛得難以忍受，這樣已經三年了。』醫生診斷後，發現他氣往上衝，煩躁發熱，身體肌肉顫動，於是開了苓桂朮甘湯和芎黃散讓他服用。幾十天後，他的視力稍微恢復了正常，不再有錐刺的感覺了。」
求真按：「這種情況屬於視力模糊，同時兼有眼睛疲勞。」
有一個女子，最初患有頭瘡，痊癒後，兩眼長翳，最後失明。她請醫生診治，醫生診斷後，發現她有氣往上逆，心煩，有時小便不暢，於是開了苓桂朮甘湯和芎黃散混合服用，有時用紫丸攻下，翳障稍微消退，左眼恢復了光明。於是她的家人認為古代醫家多用峻猛的藥物，雖然翳障消退，恐怕會有不測，她的父親也這麼認為，非常害怕，於是就停止治療。後來請了其他醫生用緩和的藥物進補，但過了一段時間，翳障又長出來了，模糊不清，什麼也看不見。
她的父親又來拜訪醫生說：「我之前得到先生的幫助，一隻眼睛恢復了光明，但被他人阻撓，導致又失明了，現在非常後悔，希望您再次治療，這將是先生的恩惠。」他請求得非常懇切，醫生於是再次診斷，仍然讓他服用原來的藥方，幾個月後，兩隻眼睛都恢復了光明。
求真按：「頭瘡是外在疾病，如果不行內治，常常會變成眼疾。皮膚科醫生，不可不三思而後行。」
有一位和尚七十多歲，耳朵聾了好幾年，他曾經聽過醫生的理論，認為所有疾病都源於一種毒素，非常認同這個道理，於是前來求診。他感覺心胸微微煩躁，氣往上衝得很厲害，醫生開了苓桂朮甘湯和芎黃散讓他服用，幾個月後沒有看到效果，於是就停止了治療。過了幾天，他又來拜訪醫生說：「自從停止服用您的藥後，耳朵反而能聽見一些聲音了，是不是上焦的邪毒快要消除了呢？」醫生診斷後說：「還沒，你再試著服用藥湯，如果聽力又會暫時變差，然後又能聽見，才能證明毒素消除了。」於是和尚又服用原來的藥方，幾個月後，果然像醫生說的那樣。
求真按：「東洞翁在前面幾個病例中都同時使用了芎黃散，但我認為黃解丸更好。」
有一個女子，患有肢體痿軟，各種治療都無效。醫生診斷後，發現她身體肌肉顫動，氣往上衝得很厲害，於是讓她服用苓桂朮甘湯。過了一會兒，她坐著小便二十四次，突然就能像平常一樣活動了。
求真按：「這個治療效果確實基於『久而久之會導致肢體痿軟』的理論，由此可見張仲景的理論是多麼的確切。」
《東洞家配劑抄》說：「對於狂躁的病人，使用苓桂朮甘湯和紫丸少許。」
《成績錄》記載：「某位婦人經常鬱悶煩躁，氣往上逆，平常容易受到驚嚇，聽到腳步聲就會感到驚悸、恐懼，因此不願意見人，常常獨自待在深閨中。她家境富裕，家人都鋪上毛毯走路，讓她聽不到聲音，小心翼翼地照顧她，但毫無效果，臥床已經好幾年了。於是請醫生診治，醫生給她開了苓桂朮甘湯，多年疾病逐漸痊癒。」
求真按：「這位病人是比較嚴重的癔病。」
《生生堂治驗》記載：「有一位男子腰痛，每次大便時都會帶血，面色紅潤，站立時會頭暈目眩。醫生給他開了桂枝茯苓白朮甘草湯加五靈脂湯，很快就好了。」
求真按：「考究五靈脂是寒號蟲的糞便，有驅散瘀血的功效，那麼這個病應該與苓桂朮甘湯和桂枝茯苓丸的合方才是正確的治療方法吧。」
《橘窗書影》記載：「有一個人患有臍下跳動，時時逼迫到心下，頭暈目眩，好像快要昏倒，頭部經常感覺像戴著大石頭，上面重下面虛，走路不穩，醫治無效，到京城來求我治療。我給他開了苓桂朮甘湯，同時使用了妙香散，服用幾十天後，多年的疾病突然痊癒。」