《皇漢醫學》~ 別論 (47)
別論 (47)
1. 乾薑之醫治效用
本藥與附子俱為大熱藥，興奮新陳代謝之機能、驅逐水毒二者相等。然其異處在附子劑證有下利、厥冷等水毒下降之徵，而少上迫之候，而本藥證則水毒下降之徵少，上迫而發嘔吐、咳嗽、眩暈、煩躁等證者多。換言之，即附子治水毒之下降為主，而治上迫為客；本藥治上迫為主，而治下降為客也，可知二藥之別矣。
《藥徵》曰：「乾薑，主治水毒之結滯，兼治嘔吐、咳嗽、下利、厥冷、煩躁、腹痛、腰痛等證。」
《本草備要》曰：「乾薑，生用則辛溫，逐寒邪而發表，炮則辛苦大熱，除胃冷，守中，溫經，止血，消痰，定嘔，去臟腑之沉寒痼冷，能去惡生新，使陽生陰長，故吐衄下血之有陰無陽者宜之。」
白話文：
乾薑和附子都是屬於大熱性的藥物，都能夠促進身體的新陳代謝，並且排除體內的水毒，這兩方面的效果是差不多的。但是它們的不同之處在於，附子適用的情況通常會出現腹瀉、手腳冰冷等水毒向下走的症狀，比較少有往上衝的表現；而乾薑適用的情況則比較少有水毒向下走的症狀，反而比較多往上衝的表現，例如嘔吐、咳嗽、頭暈、煩躁等等。換句話說，附子主要是治療水毒向下走的症狀，治療往上衝的症狀只是其次；乾薑則主要是治療往上衝的症狀，治療向下走的症狀只是其次。這樣就能了解這兩種藥物的差別了。
《藥徵》這本書說：「乾薑主要治療水毒停留在體內所造成的阻塞，也能治療嘔吐、咳嗽、腹瀉、手腳冰冷、煩躁、腹痛、腰痛等等症狀。」
《本草備要》這本書說：「乾薑，如果是生用，藥性是辛溫的，可以驅散寒邪並發汗；如果是炮製過的，藥性是辛苦而且大熱的，可以去除胃的寒冷，溫守在中焦（脾胃），溫暖經絡，止血，化痰，止嘔，去除臟腑深層的寒冷病症。它可以去除舊的病邪，產生新的生機，使陽氣生發，陰氣滋長，因此像是吐血、流鼻血、便血等有陰無陽的症狀，都適合使用乾薑。」
2. 芩桂朮甘湯之注釋
傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。（《傷寒論》）
【註】
方氏曰：「心下逆滿者，伏飲上溢而搏實於膈也。氣上衝胸者，寒邪上湧，挾飲為逆也。動經者，振振奮動，動傷經脈也。蓋人之經脈賴津液以滋養，飲物，津液之類也。靜則為養，動則為病，宜制勝之。」
尤氏曰：「此傷寒之邪解而為飲發之證也。飲停於中則滿，上逆則氣衝頭眩，入經則身振振而動搖。《金匱》云：『膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊。』又云：『心有痰飲，胸脅支滿，目眩。』又云：『其人振振而身瞤劇，必有伏飲也。』是也。發汗則動經者，邪無可發而反動其經氣也，故與茯苓、白朮以蠲飲氣，桂枝、甘草以生陽氣。所謂痰飲病者，當以溫藥和之是也。
」
丹波元堅曰：「此條脈止沉緊，即為此湯之所主治矣。若吐，若下，則胃虛飲動而致之，且更發汗傷其表陽，則變為動經。而身振振搖是與身瞤動振振欲擗地者相同，即為真武湯之所主也。…又此方專取利水以健胃，與甘棗湯有小異也。」
求真按：「吐後或下後云者，示腹內無充實之毒。心下逆滿，謂自下方向心下部而作滿也。而所以致此者，與桂枝去芍藥證所致之胸滿無異，大概由於吐或瀉下後，內毒脫盡，同時不外其反動而氣上衝之結果也。然與桂枝去芍藥湯之只為胸滿氣上衝不同，此心下逆滿，乃氣與水毒相伴而上衝之徵，與前者胸滿之內空虛異也。
心下逆滿，即停水於胃部膨滿之內部，又氣上而衝胸，起則頭眩，亦均與發心下逆滿之理同。然因水毒侵襲之部位不同，故所現之症狀各異也。又脈之沉緊為裡有水毒之徵，故仲景舉此脈侯，以示本方證水毒之由來也。」
是以本條之病證因於水毒之上衝，故治之必須本方也。若誤以發汗劑，則即為逆治矣。經，血管係也。氣衝動經，使肌肉失調，身振振搖，即使身體至於振戰動搖。然只有此症狀而無餘症，即成誤治後之逆證，尚須本方為主治之意也。
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（《金匱要略》）
【註】
痰飲者，《金匱‧痰飲咳嗽篇》曰：「問曰：『夫飲有四，何謂耶？』師曰：『有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。』問曰：『四飲有何異？』師曰：『其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。』」
由是觀之，心下有痰飲者，胃內有停水之謂也。支滿者，徐彬謂：「支，撐定不去，如痞狀也（見《類聚方廣義》）。」據此則胸脅支滿，即肋骨弓下部膨滿之意，與心下逆滿同，自下向上衝上而滿也。目眩，與頭眩同，即眩暈也。
白話文：
芩桂朮甘湯之注釋
傷寒，如果因為嘔吐或腹瀉後，導致胃部下方感覺堵塞脹滿，氣體往上衝到胸口，站起來就頭暈，脈搏沉而緊，如果再用發汗的方法，會導致經脈受到擾動，身體會不由自主的顫抖搖晃，這種情況就用茯苓桂枝白朮甘草湯來治療。
【註解】
方氏說：「胃部下方堵塞脹滿，是因為體內潛藏的水飲向上溢出，與胃部抵觸造成的。氣體往上衝到胸口，是寒邪向上湧動，挾帶水飲逆行所致。經脈受到擾動，是指身體顫抖晃動，損傷了經脈。人的經脈需要津液的滋養，而水飲本來就是津液的一種，靜止時可以滋養身體，如果擾動就會導致疾病，應該要加以控制。」
尤氏說：「這是傷寒的邪氣消退後轉變成水飲發作的病症。水飲停留在中焦會導致脹滿，往上逆行會導致氣衝和頭暈，侵入經脈則會導致身體顫抖搖晃。《金匱要略》說：『橫膈膜之間的支飲，會導致喘滿，胃部下方堵塞堅硬，脈搏沉而緊。』又說：『心臟有痰飲，胸部和肋骨下方脹滿，眼睛會眩暈。』還說：『身體顫抖劇烈，必定有潛伏的水飲。』這些說法都是正確的。發汗導致經脈受到擾動，是因為邪氣沒有可發散的，反而擾動了經脈的氣機，所以用茯苓和白朮來排除水飲，用桂枝和甘草來補益陽氣。這就是所謂的痰飲病，應該用溫性的藥物來調和。」
丹波元堅說：「這裡的脈搏沉而緊，就是這個方劑主要治療的依據。如果因為嘔吐或腹瀉導致胃虛而使水飲活動，再用發汗的方式傷害表面的陽氣，就會變成經脈受到擾動。身體顫抖搖晃和身體顫動到想要倒地的狀況相同，這也是真武湯的主治症狀。...而且這個方劑專門用來利水健胃，和甘棗湯有些微不同。」
求真認為：「嘔吐或腹瀉後，表示腹內沒有實在的毒邪。胃部下方堵塞脹滿，是指從下方往心下部脹滿。之所以會這樣，和桂枝去芍藥證所造成的胸悶很相似，大概是因為嘔吐或腹瀉後，體內的毒邪已經排除，同時也因為反作用而導致氣體上衝。但是和桂枝去芍藥湯只造成胸悶和氣體上衝不同，這裡的胃部下方堵塞脹滿，是氣體和水毒伴隨而上衝的徵象，和前者胸悶時的內裡空虛不同。
胃部下方堵塞脹滿，是指水停留在胃部，使內部膨脹，而氣體又往上衝到胸口，站起來就頭暈，這些都和胃部下方堵塞脹滿的道理相同。只是因為水毒侵襲的部位不同，所以表現出來的症狀也不同。脈搏的沉緊是體內有水毒的徵象，所以仲景提出這個脈象，來表明這個方劑證型水毒的由來。」
因此，本條所說的病症是由於水毒向上衝逆引起的，所以必須用這個方劑來治療。如果誤用發汗的藥物，就會造成反效果。經，指的是血管系統。氣衝擾動經脈，使肌肉失去協調，身體就會顫抖搖晃，甚至顫抖戰慄。如果只有這個症狀而沒有其他的症狀，就表示是誤治後的逆證，仍然需要用這個方劑來治療。
心下有痰飲，胸部和肋骨下方脹滿，眼睛眩暈，就用苓桂朮甘湯來治療。
【註解】
《金匱要略·痰飲咳嗽篇》說：「有人問：『飲有四種，指的是什麼？』醫生說：『有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。』又問：『這四種飲有什麼不同？』醫生說：『原本身體強壯現在卻消瘦，水在腸道之間流動，發出瀝瀝的聲音，就叫做痰飲。』」
由此看來，心下有痰飲，就是胃裡有停滯的水液。支滿，徐彬說：「支，是指撐住不動，像痞塊一樣（出自《類聚方廣義》）。」根據這個說法，胸脅支滿，就是肋骨弓下方膨脹的意思，和心下逆滿一樣，都是從下往上衝而脹滿。目眩，和頭眩相同，就是眩暈。
如果呼吸短促且有少量水飲，應該從小便來排除，用苓桂朮甘湯來治療，也可以用腎氣丸來治療。
【註解】
短氣，是指呼吸急促。《金匱要略》說：「凡是吃得少喝得多，水停留在心下，嚴重的會心悸，輕微的會呼吸短促。」就像上面所說的，胃內如果停積的水量多，就會侵擾心臟，使心悸亢進，如果水量少，就會呼吸短促。這裡的微飲是指有少量停滯的水液，用這個方劑來利尿，呼吸短促就會自行痊癒。苓桂朮甘湯和腎氣丸都可以治療，是指它們在利用利尿來治療呼吸短促和少量停水的作用上相似，並不是說它們的主治完全相同。
傷寒，在嘔吐腹瀉後，又發汗，導致虛煩，脈搏非常微弱。過了八九天，胃部下方感覺堵塞堅硬，肋骨下方疼痛，氣體上衝到咽喉，頭暈目眩，經脈跳動，久了會導致肢體痿軟無力。
【註解】
錫氏說：「痿，是指肢體痿弱無力，不能自主活動。久而成痿，是指經脈中的血液不能輸送到四肢。」
方氏說：「這是為了說明苓桂朮甘湯證，如果沒有好好治療會導致肢體痿軟無力。前面說脈搏沉緊，是說還沒有發汗的情況；這裡說脈搏微弱，是說已經發汗了。經脈跳動，是說經脈受到擾動的一種說法。惕，就是顫抖搖晃的意思。這兩者其實是互相解釋說明的。久，是說已經過了八九天，如果還沒有治好，又沒有好好治療，就會導致津液耗竭，濕氣侵蝕，最終導致雙腿痿軟無力。」
尤氏說：「胃部下方堵塞堅硬，肋骨下方疼痛，氣體上衝到咽喉，頭暈目眩，是因為邪氣和水飲互相搏結，積聚在體內並且往上逆行。積聚在體內，是說不能正常疏散。往上逆行，是說不能順利下行。經脈需要血液的滋養，在嘔吐、腹瀉、發汗後，體內還剩多少血液呢？又因為搏結成水飲，不能散布到各個經脈。現在經脈已經失去之前的滋潤，又不能得到後來的濡養，筋膜必定會乾燥繃緊，導致痙攣，關節脫臼、小腿無力而不能站立，就像《內經》所說的脈痿、經痿一樣。所以說『久而成痿』。」
求真認為：「這兩種說法雖然和現代醫學不太相符，但是能夠用古代的理論來解釋這個條文，所以列出來給大家參考。」
水在心臟，會感覺胃部下方堅實堵塞，心悸，怕水而且不想喝水。
【註解】
《金匱要略述義》說：「堅，是指心下堅實。築，是指心臟一陣陣悸動的樣子。」
水在腎臟，會感覺心悸。