《皇漢醫學》~ 別論 (45)
別論 (45)
1. 腎著湯、苓薑朮甘湯（甘草乾薑茯苓白朮湯）之注釋
腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣裡冷濕，久久得之，腰以下冷痛，如帶五千錢，甘草乾薑茯苓白朮湯主之。（《金匱要略》）
【註】
和久田氏曰：「腎位夾臍左右，故腰以下病，名腎著，記其位也。水氣病多渴，故云反不渴。凡水氣病氣上衝者，小便不利，此病無衝逆之證，而在下焦，故小便自利也。所謂自利者，不用藥而自通，即小便比尋常較多之謂也。所謂飲食如故者，與未得病以前飲食無異也。此屬下焦，以示胃中無變化也。
下焦，臍以下也。身勞云云，病因也。然此但云下焦得濕氣之由，不僅得諸衣裡之冷濕也。余按下焦易虛，故寒濕必感自下焦，蓋下焦感寒濕之所也。此方主以茯苓、乾薑者，去寒利水也，其無心下悸、目眩等證者，以無氣衝逆之候也。」
苓薑朮甘湯方
甘草、朮各6克，乾薑、茯苓各12克。
上銼細，以水二合，煎一合。去滓，一日分三回溫服。
白話文：
腎著湯、苓薑朮甘湯（甘草乾薑茯苓白朮湯）之注釋
這種稱為「腎著」的疾病，患者會感覺身體沉重，腰部冰冷，好像坐在水裡一樣，感覺身體濕漉漉的，卻不會口渴，小便正常，飲食也和往常一樣，這病是屬於下焦的問題。通常是因為身體勞累出汗，衣服內層變得又冷又濕，時間久了就得了這個病，腰部以下會感到冰冷疼痛，像腰上綁著五千個銅錢一樣沉重。這種情況可以使用甘草乾薑茯苓白朮湯來治療。《金匱要略》
【註釋】
和久田先生說：「腎的位置在肚臍的左右兩邊，所以腰部以下出現的病症，就叫做腎著，這是根據病發部位來命名的。一般水氣病通常會感到口渴，所以這裡說『反不渴』。凡是水氣病氣往上衝的，小便都會不順暢，但這種病沒有氣衝逆的症狀，而是問題出在下焦，所以小便正常。這裡說的『自利』，是指不用藥就能自己排尿，也就是說小便量比平常多一些。而『飲食如故』是指飲食和生病前沒有什麼不同，這表示胃部功能沒有受到影響。這個病屬於下焦的問題，用來表示胃部沒有產生變化。」
這裡說的下焦，指的是肚臍以下的位置。「身勞云云」這一段是在說明病因，但這裡只提到下焦是因為濕氣引起的，而不單單只是因為衣服內層的冷濕。我認為下焦容易虛弱，所以寒濕之氣通常會從下焦侵入，因為下焦是容易感受寒濕的部位。這個方子主要使用茯苓和乾薑，目的是為了去除寒氣和利水，之所以沒有心悸、頭暈等症狀，是因為沒有氣往上衝的現象。
苓薑朮甘湯的組成
甘草、白朮各6克，乾薑、茯苓各12克。
把這些藥材切碎，加入二合的水，煎煮成一合。去掉藥渣，一天分三次溫服。
2. 苓薑朮甘湯之腹證
本方不但於苓桂朮甘湯去桂枝加乾薑，然二方之異處歸結於一為有乾薑而無桂枝，一為有桂枝而無乾薑之點。即苓桂朮甘湯無乾薑而有桂枝，故其證必有上衝目眩之證，是水毒之上衝也。
然此毒主集於上半身，前證之外且現胃內停水，至本方以無桂枝而有乾薑，此水毒不上衝而下降，集中於下半身，故其證無上衝目眩之證，胃內停水完全不存，或雖存在亦不過些微而已。乾薑與附子併稱大熱藥，且有驅逐水毒之作用，故其證必有寒冷或厥冷與水毒之隱見，此仲景所以云身體重（總有重感，為組織中有水毒之徵也）。又稱腰中冷，如坐水中，形如水狀（是浮腫狀也）。
又云腰以下冷痛腫重，如帶五千錢也。如是，本方證因水毒聚集於下半身，為此毒浸潤之結果。組織弛縱膨大，故腹部軟弱無力也。往往類似八味丸證之臍下不仁，然無如彼之有口渴煩熱之證，得以分之。又本方證之小便自利疑似豬苓湯證之小便淋瀝，彼以陽證有口渴熱狀，本方證以陰證而無此等證，得以別之。
《宣明論》曰：「腎著湯治胞痹（膀胱麻痹），小便不利，鼻出清涕。」
求真按：「小便自利者，有膀胱括約肌之麻痹。小便不利者，為利尿肌之麻痹也。」
《古方便覽》本方條曰：「友人某，患淋瀝之證多年，腰腳冷而夜不能寐，心下悸，與此方，諸證痊愈。」
一婦人平素上衝頗甚，且有心悸之證，先師令服苓桂朮甘湯，盡夜大腹痛，苦楚不可言。師往復診，見疼痛之狀集於腰部，因與此方一劑，頓瘥。
一人年七十三，平生小便頻數，腰冷如坐水中，厚衣蓋坐，時精液自泄不禁，諸治無效，已十餘年矣。余診有心下悸，即用此方痊愈。
《生生堂醫談》曰：「一老婦人來請治，腰腳冷，腳痿弱，一步不能行，如此已十年矣。予乃作苓薑朮甘湯，並放痧使出血甚多。初來時，以肩輿，次以人扶，又次以杖倚，復次能自步不俟杖矣。」
求真按：「此病者為本方證兼有瘀血也。」
《用方經權》本方條曰：「吾子幹先生，以此劑專治夏秋之月身體懈惰，手足酸疼，腰以下重或浮腫，或發熱惡寒，泄瀉腹痛，渴而引飲，或下利後重者，活潑自在，其效如神，蓋是得心應手者。先生嘗云：『夏秋月，水冷大行。當此時，若人有固有之寒飲，則內外相感，成上述之患，令備此劑，以為通治。』」
求真按：「吾氏所述，有發熱惡寒，渴欲引飲之證，正與師論矛盾。本方果有此等症狀否？余未知之，茲記之以為後日之參考。」
《麻疹一哈》曰：「一婦女，年約三十，發疹時，身熱甚，疹出不多，兩顴色赤，如以帛裹朱，喘咳短氣，煩躁不得眠，口渴欲飲水，因作大青龍湯使服之。五帖，前證稍安，遍身汗出如流，疹子從汗而出。疹收後，月經至期不來，右脅下凝結成塊，腰以下至足跗皆浮腫，大便自利，小便不利，更作苓薑朮甘湯使飲之。三十餘日，月經倍常，或下黑塊數枚，於是脅下凝結者消，浮腫亦退，經信不違矣。
白話文：
這個方子（苓薑朮甘湯）和苓桂朮甘湯的區別，主要在於有沒有乾薑和桂枝。苓桂朮甘湯有桂枝但沒有乾薑，所以它的症狀一定會有向上衝的眩暈感，這是因為水毒往上衝。
這種水毒主要集中在上半身，除了眩暈還會有胃部停水的現象。而苓薑朮甘湯因為沒有桂枝但有乾薑，水毒不會往上衝反而往下走，集中在下半身，所以不會有眩暈感，胃部停水的問題也幾乎不存在，就算有也很輕微。乾薑和附子都是大熱的藥，有驅除水毒的作用，所以這個方子的證候一定會有怕冷或手腳冰冷的現象，同時伴隨水毒的表現，像是身體沉重（全身有沉重感，代表組織裡有水毒）、腰部冰冷像坐在水裡，或是有水腫的樣子。
嚴重的話，腰部以下會感到冷痛、腫脹沉重，就像帶著五千錢那麼重。總之，這個方子的證候是因為水毒聚集在下半身，浸潤組織導致組織鬆弛腫大，所以腹部會軟弱無力。這種情況有時會類似八味丸的症狀，出現肚臍以下沒有知覺，但這個方子沒有口渴煩躁的症狀，可以和八味丸區分開。另外，這個方子的小便自利的情況，也可能被誤認為是豬苓湯證的小便淋漓，但豬苓湯屬於陽證，會有口渴發熱的現象，而這個方子屬於陰證，沒有這些症狀，因此可以區分。
《宣明論》說，腎著湯（苓薑朮甘湯的別名）可以治療膀胱麻痹、小便不順暢、流鼻涕等症狀。
求真認為：「小便自利是因為膀胱括約肌麻痹，小便不暢是因為利尿肌麻痹。」
《古方便覽》記載，有個朋友患有小便淋漓的毛病多年，腰腳冰冷無法入睡，而且心悸，服用這個方子後所有症狀都痊癒了。
有一個婦人平時容易頭暈目眩，也有心悸的問題，醫生讓她服用苓桂朮甘湯，結果整夜腹痛難忍。醫生再次診斷，發現疼痛集中在腰部，於是改用苓薑朮甘湯一劑，馬上就好轉。
有一個七十三歲的老人，平時小便頻繁、腰部冰冷像坐在水裡，蓋著厚衣服坐著，有時還會不自覺地漏精，看了很多醫生都沒效，持續了十多年。經過診斷，發現他有心悸的現象，服用這個方子後就痊癒了。
《生生堂醫談》記載，一個老婦人來求診，說她腰腳冰冷、腳無力，無法行走，已經十年了。醫生開苓薑朮甘湯給她，同時放血，第一次來的時候是被抬來的，之後可以讓人扶著，再之後可以拄著拐杖，最後可以自己走路了。
求真認為：「這個病人的情況是這個方子的證候，同時還伴隨瘀血。」
《用方經權》記載，吾子幹先生用這個方子專門治療夏秋季節身體疲倦、手腳痠痛、腰部以下沉重或水腫、發熱怕冷、腹瀉腹痛、口渴想喝水、或拉完肚子仍有便意等症狀，效果非常好。他認為，夏秋季節水濕盛行，如果體內原本就有寒飲，內外相感，就會形成上述的症狀，所以應該常備這個方子來應對。
求真認為：「吾先生所說的症狀中，有發熱惡寒、口渴想喝水等現象，和醫書上的論述矛盾。這個方子到底有沒有這些症狀呢？我還不確定，先記錄下來，留待以後參考。」
《麻疹一哈》記載，一個三十歲左右的婦女，發疹時發高燒，疹子出得不多，兩頰發紅，像用紅布裹著，而且喘咳氣短、煩躁失眠、口渴想喝水，醫生開了大青龍湯讓她服用，吃了五帖後，症狀稍為緩解，但全身汗如雨下，疹子也跟著汗出來。疹子消退後，月經遲遲不來，右脅下出現硬塊，腰部以下到腳踝都水腫，大便順暢但小便不利。醫生又開苓薑朮甘湯讓她服用，三十多天後，月經量恢復正常，排出一些黑血塊，脅下的硬塊也消失了，水腫也消退，月經也恢復規律。
《類聚方廣義》記載，這個方子加杏仁就叫做腎著湯，可以治療孕婦水腫、小便自利、腰腿冰冷疼痛、喘咳等症狀。也可以治療老人小便失禁、腰腿沉重冰冷疼痛等症狀。另外，男女遺尿，即使到了十四五歲還是無法改善的，也十分難治，這個方子加反鼻（藥材名，詳細用法需參考其他文獻）可以有效果，最好能根據不同症狀加附子。
求真認為：「這個方子雖然可以治療遺尿，但並非特效藥，不可隨便使用。根據我的經驗，遺尿的病人反而很多是需要使用石膏的證候。」