《皇漢醫學》~ 別論 (25)
別論 (25)
1. 甘草附子湯之注釋
風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱要略》）
【註】
和久田氏曰：「濕者，水也。不曰水而曰濕者，因水每成腫，按之不凹，但以皮膚無種種之固結，肌膚如濕者，故名濕也。俗呼脹大之類皆可謂為濕也，此亦由正氣之弱，水氣得以乘之，後世所謂氣虛之候也。風濕相搏者，其人素有濕氣，感冒風邪，以風邪與濕氣相搏而名之也。
骨節疼煩者，節節關節疼煩也。掣者，緊也，由後引之而痛也，謂驚恐與疼痛也。不得屈伸之句，應骨節疼煩也。近之者，以手近於疼處也。汗出者，風濕相搏也。短氣者，呼吸急迫也。小便不利者，氣衝逆不能下降也。惡風欲示較重於尋常，故又以不欲去衣足之。凡此皆風濕相搏之證也。
此證汗出、短氣，以表證而衝逆急迫，有桂枝、甘草。又以惡風、骨節疼煩、小便不利等證，相伍以朮、附，而附子之分量多者，以表證劇，有內寒也。凡有內寒者，右小腹結聚，腹皮軟弱也。」
求真按：「此說雖是，然治骨節疼煩，不僅朮、附之作用而已，桂枝、甘草亦與有力焉，不可不追加之。」
東洞翁本方定義曰：「治骨節煩疼，不得屈伸，上衝，汗出，惡寒，小便不利者。」此說亦佳。然本方與由桂枝附子湯、桂枝去芍藥湯出發者異，是本於桂枝甘草湯者，故與彼較，有上衝短氣之加證也。
甘草附子湯方
甘草、朮各9克，附子6克，桂枝12克。
上細銼，以水二合，煎一合。去滓，一日分三回，溫服。
白話文：
甘草附子湯的解釋
風邪和濕氣互相搏擊，導致關節疼痛煩躁，抽痛難以彎曲伸直，靠近患處就更痛，還會出汗、呼吸急促、小便不順暢，怕風不喜歡脫衣服，或者身體稍微腫脹的，可以用甘草附子湯來治療。
【註解】
和久田先生說：「濕，就是水。不說水而說濕的原因，是因為水容易造成腫脹，按下去不會凹陷，只是皮膚沒有硬塊，肌肉看起來像是濕潤的樣子，所以叫做濕。民間說的腫大之類都可以稱為濕，這也是因為身體的正氣虛弱，水氣才得以侵入，也就是後世所說的氣虛症狀。風濕相搏，是指原本體內就有濕氣的人，又感染了風邪，風邪和濕氣相互搏擊而形成的。」
關節疼痛煩躁，是指每個關節都疼痛煩躁。抽痛，是指肌肉緊繃，從後方牽引而產生的疼痛，也包含驚恐和疼痛的感覺。難以彎曲伸直這句話，是呼應關節疼痛煩躁的症狀。靠近患處，是指用手靠近疼痛的地方。出汗，是因為風邪和濕氣互相搏擊。呼吸急促，是指呼吸急迫。小便不順暢，是因為氣向上衝逆，無法下降。怕風，表示比平常更怕風，所以說不喜歡脫衣服來加強說明。這些都是風濕相搏的症狀。
這個證型會出汗、呼吸急促，是因為表證向上衝逆急迫，所以要用桂枝和甘草。又因為怕風、關節疼痛煩躁、小便不順暢等症狀，搭配白朮和附子，而且附子的用量比較多，是因為表證嚴重，體內有寒氣。凡是有內寒的人，右下腹會有結塊，腹部皮膚會比較軟弱。
求真按：「這種說法雖然有道理，但治療關節疼痛煩躁，不只是白朮和附子的作用，桂枝和甘草也很有力量，不能不加以補充說明。」
東洞先生對這個方子的定義是：「治療關節疼痛煩躁，不能彎曲伸直，氣往上衝，出汗，怕冷，小便不順暢的症狀。」這種說法也很好。但這個方子和從桂枝附子湯、桂枝去芍藥湯衍伸出來的方子不同，它是從桂枝甘草湯變化而來的，所以和它們比較起來，多了氣往上衝和呼吸急促的症狀。
甘草附子湯的組成
甘草、白朮各9克，附子6克，桂枝12克。
將藥材切碎，用水二合（約36毫升）煎成一合（約18毫升），去除藥渣，一天分三次溫服。
2. 桂枝去芍藥加茯芩白朮湯之注釋
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓朮湯主之。（《傷寒論》）
【註】
《傷寒論》自著者落筆至於今日，約二千餘年，其中經多數醫家之注釋改竄，故或以注文混入於本文中，或依改竄本而傳，故其何真何偽，往往難以判斷，疑問處不一而足，本條亦同此例，「去桂」之二字即疑問之焦點也。
尾臺氏曰：「桂枝去桂加茯苓朮湯之『去桂』二字可疑。太陽篇瓜蒂散條曰：『病如桂枝證，頭不痛，項不強。』是頭痛項強者，本桂枝湯證也。今雖已服桂枝湯，或下之，然仍頭項強痛，翕翕發熱不止者，是桂枝湯證依然存在也，故不應不用此證之主藥桂枝。桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯諸方，其所去加，皆不過臣佐藥，可以證矣。後讀徐靈胎之說，與余意如合符契，益信鄙見之不謬。
成無己亦曰：『頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，邪氣仍在表也。心下滿微痛，小便自利者，則將成結胸。今外證未解而無汗，小便不利，則心下滿微痛為停飲也，與桂枝湯以解。外加茯苓、朮以利小便，行留飲也。』由是觀之，則成氏所注之本，必無「去桂」二字也。」
吉益南涯以「去桂」為「去芍藥」之誤，舉其理由曰：「本『去桂』也，今從《醫宗金鑒》作『去芍藥』，歷觀此證無『去桂枝』之理。此因水氣結滯而心下滿微痛，致頭項強痛，不逐心下之水，則不得外發，故雖服桂枝湯，或下之，亦不解也。今加茯苓、朮以逐水氣，以桂枝散其滿，去芍藥而欲專其力也。試觀逐水氣之劑未嘗有芍藥，故知當去之。」
前列二說，若依尾臺氏說，則本方宜稱桂枝加茯苓朮湯，而「去」，字全無意味。故余意準南涯氏說，認「去桂」二字為「去芍藥」之誤，應名本方為桂枝去芍藥加茯苓朮湯。
本方為桂枝湯之去加方，於理當汗出，今翕翕發熱無汗者，此理自南涯氏說雖非不能推究。但太倉氏所著《麻疹一哈》云：「發熱之時，固無留飲凝結，腹氣和暢，表氣通透，則為疹子之候備，用藥宜表汗之；若留飲凝結而腹氣不和暢，則為疹子之候不備。蓋因他證先見故也，宜詳悉腹候以處之。留飲解散，腹氣和暢，則表氣通豁，疹子易從汗出矣。」
就上說觀之，本方證之無汗者為小便不利之結果，心下微滿痛，即為胃內停水明矣。
桂枝去芍藥加茯苓朮湯方
桂枝、大棗、生薑、茯苓、朮各7克，甘草5克。
煎法用法同桂枝湯。
白話文：
服用桂枝湯後，或者經過瀉下治療，如果仍然感到頭部和頸部僵硬疼痛，身體發熱卻沒有出汗，同時心下部位有脹滿感、輕微疼痛，並且小便不順暢，這種情況應該使用桂枝去芍藥加茯苓白朮湯來治療。（這是出自《傷寒論》的條文）
【註釋】
《傷寒論》從作者寫成到現在，已經過了約兩千多年，期間經過許多醫家的註解和修改，所以有時候會把註解混入原文，或者依照修改後的版本流傳，因此哪些是真確的，哪些是錯誤的，往往難以判斷，有疑問的地方很多，這個條文也是如此，「去桂」這兩個字就是疑問的焦點。
尾臺氏說：「桂枝去桂加茯苓朮湯的『去桂』兩個字有問題。太陽篇的瓜蒂散條文說：『疾病類似桂枝證，但頭不痛，頸不僵硬。』這說明頭痛頸強，本來就是桂枝湯的適應症。現在雖然已經服用了桂枝湯，或者用瀉下治療，但仍然頭痛頸強，持續發熱不止，說明桂枝湯的證候仍然存在，因此不應該不用桂枝這個主要的藥。桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯等等這些方劑，它們去除或增加的藥物，都只是輔助藥，可以作為證明。後來讀到徐靈胎的說法，和我的想法不謀而合，更加確信我的看法沒有錯。」
成無己也說：「頭頸僵硬疼痛，身體發熱，即使經過發汗或瀉下，邪氣仍然在表。心下部位脹滿且有輕微疼痛，小便順暢，這種情況將會發展成結胸。現在外在的病證還沒有解除，而且沒有出汗，小便不通暢，那麼心下部位脹滿且輕微疼痛就是因為停積了水飲，應該使用桂枝湯來解除。外加茯苓、白朮來利小便，消除停留的水飲。」由此看來，成無己所註解的版本，必定沒有「去桂」兩個字。
吉益南涯認為「去桂」是「去芍藥」的錯誤，他提出的理由是：「本來應該是『去桂』，現在依從《醫宗金鑒》的版本，改為『去芍藥』，綜觀這個病症，沒有去除桂枝的道理。這是因為水氣阻滯導致心下脹滿且有輕微疼痛，進而引起頭頸僵硬疼痛，如果不排除心下的水，外邪就無法發散，所以即使服用桂枝湯，或者用瀉下治療，也無法解決。現在加入茯苓、白朮來排除水氣，用桂枝來散開脹滿感，去除芍藥是為了集中藥力。觀察排除水氣的方劑中，從來沒有使用芍藥的，由此可知應該去除芍藥。」
前面列舉的兩種說法，如果依照尾臺氏的說法，那麼這個方劑應該稱為桂枝加茯苓朮湯，而「去」字就沒有任何意義。因此我認為應該採用南涯氏的說法，認為「去桂」兩個字是「去芍藥」的錯誤，應該將這個方劑命名為桂枝去芍藥加茯苓朮湯。
這個方劑是桂枝湯的加減方，按理說應該會發汗，現在身體發熱卻沒有出汗，這個道理按照南涯氏的說法雖然並非不能解釋，但是太倉氏在《麻疹一哈》中說：「發熱的時候，如果沒有水飲停滯，腹氣平和順暢，表氣通暢，那就是麻疹要出來的徵兆，用藥應該以發汗為主；如果水飲停滯，腹氣不和暢，那就是麻疹要出來的徵兆還不夠，因為有其他疾病先出現了，應該仔細觀察腹部的情況來處理。如果水飲消散，腹氣平和順暢，那麼表氣就會通暢，麻疹就容易透過發汗而出來。」
從上面的說法來看，本方證候的沒有出汗是因為小便不通暢造成的結果，心下部位輕微脹滿疼痛，就是胃內有水飲停滯的明顯表現。
桂枝去芍藥加茯苓朮湯的組成
桂枝、大棗、生薑、茯苓、白朮各7克，甘草5克。
煎煮和服用方法和桂枝湯相同。