《皇漢醫學》~ 別論 (386)
別論 (386)
1. 通脈四逆湯之注釋
少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條之病證山田正珍曰：「此亦少陰兼病厥陰者，寒邪太盛，陽氣虛脫也，是四逆湯證之更劇者。『反不惡寒』四字，對少陰病言之，此證外雖發熱，然非表有實邪也，乃後世方書所謂無根之虛火上泛也，若以此湯救其虛脫，則瘥矣。『或』字以下，則為所兼之客證耳。『裡寒外熱』四字，說其因也，非謂其證也。」
雖為四逆湯證之更劇者，然所窮極者，不外為該湯證之急迫虛脫皆劇也。故亦如四逆湯，主用甘草，且增量乾薑之本方以應之。中醫之強心療法，緩和無害，同時下利清穀、手足厥逆、腹痛、乾嘔等，亦皆治愈矣。
下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條，亦少陰病兼厥陰病者。汪氏云：「下利清穀者，為裡寒也。外熱者，為身微熱，兼汗出也，此為真陽之氣，外走欲脫也。」
因虛脫而脫汗者，則有脈微欲絕之候也明矣。
通脈四逆湯方
甘草、乾薑各4.8克，附子2.4克
煎法用法同四逆湯。
《心法附錄拔萃》曰：「附子理中湯（求真按：『此即本方也』），治中風無汗而身涼者。」
東洞翁本方定義曰：「治四逆湯證，而吐利厥冷甚者。」
《方機》本方主治曰：「吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢厥冷，脈微欲絕，或腹痛，或乾嘔，或咽痛者，通脈四逆湯主之。」
《類聚方廣義》本方條曰：「通脈四逆湯，比諸四逆湯，則其證更劇，『面赤色』以下則兼證也。疑『其人』之下脫一『或』字。」
《霍亂治略》曰：「下利甚，嘔，腹中水鳴，或腹痛，小便不利，四肢冷，或攣痛者，真武加半夏湯（真武湯、小半夏湯之合方）。下利不止，厥冷煩躁，四肢轉筋，腹拘急，面青肉脫，眼凹聲嘶者，四逆湯，隨證宜用四逆加人參湯（宜用直根人參）。下利轉筋益甚，厥冷過臂膝，精神衰弱，脫汗綴珠，脈微細，或沉伏不見者，通脈四逆湯。
前證，心胸氣閉，乾嘔甚，或發呃逆者，宜通脈四逆加豬膽汁湯（無豬膽時，可用極上熊膽），此證多死。若下利乾嘔皆止，厥冷煩躁，轉筋自汗，呃逆不止，小便不利者，宜茯苓四逆湯，此證亦多死。然用此方，而小便通利，至於大便帶黃色，諸證漸退，有回生者。」
白話文：
通脈四逆湯的註釋
少陰病，出現腹瀉，拉出未消化食物，體內寒冷卻體表發熱，手腳冰冷，脈搏微弱幾乎摸不到，身體反而不覺得寒冷，臉色潮紅，可能伴隨腹痛、噁心嘔吐、喉嚨痛，或腹瀉停止但脈搏摸不到，這時就用通脈四逆湯來治療。《傷寒論》
【註解】
關於這條病症，山田正珍認為：「這也是少陰病同時兼有厥陰病的表現，是寒邪過盛，陽氣極度虛弱的情況，比四逆湯證更嚴重。『反不惡寒』這四個字，是對少陰病來說的，這種情況雖然體表發熱，但並不是因為體表有實質的邪氣，而是後世醫書所說的無根虛火上浮。如果用此藥方來挽救虛脫的情況，就能痊癒。『或』字後面所描述的是兼有的其他症狀。『裡寒外熱』這四個字，是說明病因，而不是指具體的症狀表現。」
雖然比四逆湯證更嚴重，但病情的極端情況，仍然不脫離四逆湯證的急迫虛脫，都是極度嚴重的情況。因此，也像四逆湯一樣，主要使用甘草，並且增加乾薑的用量來應對。中醫的強心療法，溫和無害，同時腹瀉拉出未消化食物、手腳冰冷、腹痛、噁心嘔吐等症狀，也都能治癒。
腹瀉拉出未消化食物，體內寒冷卻體表發熱，出汗後手腳冰冷，就用通脈四逆湯治療。《傷寒論》
【註解】
這條病症，也是少陰病同時兼有厥陰病。汪氏說：「腹瀉拉出未消化食物，表示體內虛寒。體表發熱，是指身體微微發熱，同時伴有出汗，這是真正的陽氣要往外逃脫的表現。」
因為虛脫而導致大量出汗，就明顯會有脈搏微弱幾乎摸不到的情況。
通脈四逆湯的藥方組成
甘草、乾薑各4.8克，附子2.4克
煎煮方法和服用方法與四逆湯相同。
《心法附錄拔萃》說：「附子理中湯（這裡指的是本方），治療中風沒有汗且身體發涼的患者。」
東洞翁對本方的定義是：「治療四逆湯證，但嘔吐腹瀉和手腳冰冷更嚴重的患者。」
《方機》對本方的主治描述是：「嘔吐、腹瀉、出汗、發熱、怕冷、四肢冰冷、脈搏微弱幾乎摸不到，或伴有腹痛、噁心嘔吐、喉嚨痛等症狀，就用通脈四逆湯治療。」
《類聚方廣義》對本方條目的解釋是：「通脈四逆湯，相比於四逆湯，病情更加嚴重，『面赤色』以下則是一些兼有的症狀。懷疑『其人』之下遺漏了一個『或』字。」
《霍亂治略》說：「腹瀉嚴重，嘔吐，腹中腸鳴，或腹痛，小便不順暢，四肢冰冷，或抽筋疼痛，用真武加半夏湯（真武湯和小半夏湯的合方）治療。腹瀉不止，手腳冰冷，煩躁不安，四肢抽筋，腹部拘急，臉色青白，肌肉消瘦，眼睛凹陷，聲音嘶啞，用四逆湯，並根據情況使用四逆加人參湯（建議使用直根人參）。腹瀉抽筋更加嚴重，手腳冰冷超過肘膝，精神衰弱，虛汗淋漓，脈搏微弱細小，或沉伏摸不到，用通脈四逆湯治療。
如果以上症狀，伴隨胸悶氣短、嚴重噁心嘔吐，或打嗝，應使用通脈四逆加豬膽汁湯（沒有豬膽時，可用優質熊膽），這種情況大多會死亡。如果腹瀉和嘔吐都停止了，但手腳冰冷、煩躁不安、抽筋、自汗、打嗝不止、小便不順暢，應使用茯苓四逆湯，這種情況也大多會死亡。但如果使用此方後，小便通暢，大便帶有黃色，各種症狀逐漸減退，則有機會恢復生機。」