《皇漢醫學》~ 別論 (366)
別論 (366)
1. 四逆湯之注釋
《類聚方廣義》本方條曰：「少陰病，飲食入口則吐云云者，疑有調胃承氣湯證，故曰不可下也。按『當吐之』之下，脫『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此條，『溫溫』，作『慍慍』，是也。《正字通》曰：『慍，心被鬱積而煩憒也。』此條之『溫溫』，蓋謂噁心憤悶狀也。
又《素問‧玉機真藏論》曰：『使人逆氣，背痛，慍慍然。』王注曰：『不舒暢也。』張注曰：『悲鬱貌也。』《至真要大論》曰：『慍慍，而復已萌也。』張注曰：『蘊積貌。』合觀之，亦可發溫溫之義矣。」
由此二說觀之，可知本條之意矣。
大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆，而惡寒者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
以下諸條，本宜載於厥陰篇，本篇所以列之者，因與前記諸條有連帶關係也。其意如山田正珍云。內者，腹內也。此證脈微欲絕者，主以通脈四逆湯也。
《類聚方廣義》本方條曰：「大汗出，熱不去，是脫汗也。內，腹中也。《脈經》無『又』字。」
由此可知本條之意矣。
大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
成無己曰：「大汗與大下利，內外雖殊，其亡津液，損陽氣則一。陽虛陰勝，故生厥逆，與四逆湯固陽退陰也。」
求真按：「此大汗，若因大下利而亡失體液，則致血行微細之結果而厥冷也。」
下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（《傷寒論》）
【註】
仲景雖列本條於厥陰篇，反近於太陰病者也。注釋詳太陽病篇桂枝湯條。
嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「既云難治，又處以四逆湯，《論》中斷無此例，疑非仲景之言。」
吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
以下二條，揭於霍亂病篇。本條是論其裡寒外熱之甚者，不可誤以「汗出，發熱惡寒」為表證也。
既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「此是虛寒內盛，陽氣外脫也。『四逆』之上，脫『通脈』二字。一說云『復利』，當作『不利』，是也。」
《類聚方廣義》本方條曰：「既吐且利云云，疑『四逆』之上，脫『通脈』二字。」
求真按：「此二說是也。脈微欲絕者，不外於水毒急迫之劇，則以增量乾薑之通脈四逆湯主治之，當然之理也。」
四逆湯方
甘草4.8克，乾薑3.6克，附子2.4克。
煎法用法同前。
《醫林集要》曰：「乾薑附子湯（求真按：『此即本方也』），治傷寒陰證，唇青面黑，身背強痛，四肢厥冷者，以及諸虛沉寒等證。」
白話文：
四逆湯之註釋
《類聚方廣義》關於這個方劑的條文說：「少陰病，如果吃了東西就吐，這可能是有需要用調胃承氣湯的證候，所以說不能用攻下的方法。這裡『當吐之』的後面，應該漏了『宜瓜蒂散』這四個字。另外，《千金方》引用這條時，把『溫溫』寫作『慍慍』，這是對的。《正字通》解釋說：『慍，是指心中鬱悶積聚而煩躁不安的狀態。』這裡的『溫溫』，大概是指噁心、煩悶的樣子。」
《素問·玉機真藏論》說：「會使人氣機逆亂，背部疼痛，心中悶悶不樂。」王冰註解說：「是指不舒暢。」張景岳註解說：「是指悲傷憂鬱的樣子。」《至真要大論》說：「心中悶悶不樂，病邪又開始萌生。」張景岳註解說：「是指邪氣蘊積的樣子。」綜合來看，這些解釋可以幫助我們理解『溫溫』的含義。
從這兩種說法來看，可以了解本條文的意思了。
大量出汗，發熱卻不退，體內覺得拘束、急迫，四肢疼痛，又拉肚子、四肢冰冷，而且怕冷，這是用四逆湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註】
以下幾條原本應該放在厥陰篇，這裡之所以把它們放在這裡，是因為它們與前面講的條文有連帶關係，就像山田正珍說的那樣。這裡的「內」指的是腹部裡面。這個證候如果脈搏微弱到快要消失，就要用通脈四逆湯來治療。
《類聚方廣義》關於這個方劑的條文說：「大量出汗，發熱卻不退，這是因為汗出太多了。內，是指腹部裡面。《脈經》中沒有『又』這個字。」
從這些可以了解本條文的意思。
大量出汗，或是大量拉肚子，導致四肢冰冷，這也是用四逆湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註】
成無己說：「大量出汗和大量拉肚子，雖然內外不同，但都是損傷了津液，損耗了陽氣，這個道理是一樣的。因為陽虛陰盛，所以會產生四肢冰冷的現象，用四逆湯就是為了固陽氣、驅散陰寒。」
求真認為：「這裡說的大量出汗，或是因為大量拉肚子而導致體液喪失，會造成血流變慢，結果導致四肢冰冷。」
拉肚子，腹部脹滿，身體疼痛，要先溫暖體內，再處理表面的症狀。溫暖體內要用四逆湯，處理表面症狀要用桂枝湯。（出自《傷寒論》）
【註】
張仲景雖然把這條放在厥陰篇，但它其實更接近太陰病。詳細的註釋可以參考太陽病篇的桂枝湯條。
嘔吐而且脈搏虛弱，小便又變多，身上有點發熱，出現四肢冰冷的，這種情況很難治療，要用四逆湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註】
山田正珍說：「既然說很難治療，又開四逆湯，在《傷寒論》中沒有這種情況，懷疑這不是張仲景說的。」
嘔吐、拉肚子、出汗、發熱怕冷、四肢拘攣，手腳冰冷，這也是用四逆湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註】
以下兩條出自霍亂病篇。本條是說明體內寒冷、體表發熱的嚴重情況，不能誤以為「出汗、發熱怕冷」是表證。
既嘔吐又拉肚子，小便又增多，而且大量出汗，拉出來的是清稀的糞便，體內寒冷、體表發熱，脈搏微弱到快要消失，這也是用四逆湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註】
山田正珍說：「這是虛寒內盛，陽氣外脫的表現。在『四逆』的前面，應該漏了『通脈』兩個字。還有一種說法認為『復利』應該寫作『不利』，這樣才對。」
《類聚方廣義》關於這個方劑的條文說：「既嘔吐又拉肚子等等，懷疑在『四逆』的前面，應該漏了『通脈』兩個字。」
求真認為：「這兩種說法都對。脈搏微弱到快要消失，不外乎是水毒急迫的嚴重情況，所以要用加大量乾薑的通脈四逆湯來治療，這是理所當然的。」
四逆湯的組成
甘草4.8克，乾薑3.6克，附子2.4克。
煎煮和服用方法和前面提到的一樣。
《醫林集要》說：「乾薑附子湯（求真認為：『這就是本方』），治療傷寒陰證，嘴唇發青、臉色發黑、背部僵硬疼痛、四肢冰冷，以及各種虛寒的症狀。」