《皇漢醫學》~ 別論 (365)
別論 (365)
1. 四逆湯之注釋
若徒以渴為熱，以不渴為寒，則為未盡然也。所謂自利不渴，為有寒者，特語其常耳，至於變證，則未必盡然也。」
求真按：「以其臟有寒之『寒』字，有二義，即一為寒冷之意，一為水毒之義，然水性本寒，故所歸則一也。又當溫之『溫』字，亦有二義，即一如字義，一為除水毒也，然去之則自溫暖矣，故所歸亦一也。全文之意：凡自然下利不渴者，屬於太陰病也，內臟因有水毒而寒冷，則選用四逆湯類似諸方，以去此毒，而使內臟溫暖者，適當之處置也。」
少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「按本節不說病證，獨說脈者，承上三條（求真按：「上三條者，指『少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯』之三條也」）而發。
謂少陰病雖有如上三條所述，若脈沉者不可下之，急宜溫之也。乃上三條雖名曰少陰，可知其脈不沉矣。再按少陰病之脈沉，乃脈微細而沉也，『微細』二字，含蓄在『少陰病』三字中矣。」
少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「『溫溫』，即『慍慍』，古字通用，當以『慍慍』為正。『膈上』，當作『膈下』，《脈經》第七卷不可吐篇，引此條云：『若膈下有寒飲，乾嘔者，不可吐，當溫之。』本論勞復篇云：『胃上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。』太陽中篇小青龍湯條云：『心下有水氣，乾嘔。
』合考之，『上』字，當作『下』字也。『復』，『反』也。『少陰病』三字，以始得之無熱惡寒而言，謂少陰病飲食入口，則心下慍慍欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，其脈弦遲者，此為邪氣實於胸中。蓋邪實胸中，則陽氣為閉，不能通達於四末，是以使人手足厥寒，其脈弦遲也。
如是者，當以瓜蒂散吐之，《素問》所謂『因其高者而越之』是也。若下之，則於治為逆，故曰不可下也。厥陰篇第三百六十三條云：『病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。』蓋與本節同因而殊證耳，按小柴胡湯之心煩喜嘔，黃連湯之欲嘔吐，乾薑黃連黃芩人參湯之食入口即吐者，皆胸中有熱也。吳茱萸湯之食穀欲嘔者，中焦有寒也。
《金匱》大黃甘草湯之食已即吐者，亦由胸中有熱也。此條飲食入口則吐，心中慍慍欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此為邪氣實於胸中，陽氣因之而閉，故不論其寒熱，以吐達其鬱閉也。若其人手足厥冷，不吐飲食，惟乾嘔者，此為膈下有寒飲，蓋因脾胃虛寒，不能轉化水漿也，不可吐之，宜以四逆湯急溫之，中焦得溫，寒飲自散矣。」
白話文：
四逆湯之注釋
如果單純以口渴當作有熱，不口渴當作有寒，這樣理解並不完全正確。所謂腹瀉卻不口渴，屬於有寒的狀況，這只是指一般情況，至於病情變化，未必都是如此。
求真按：「臟有寒」的「寒」字，有兩種含義，一是寒冷的意思，一是水毒的意思。但水的性質本來就屬寒，所以最終歸於同一類。而「溫」字，也有兩種含義，一是字面上的溫熱，一是去除水毒。但水毒去除後自然就會感到溫暖，所以最終也歸於同一類。整段話的意思是：凡是自然腹瀉卻不口渴的，屬於太陰病，這是因為內臟有水毒而感到寒冷，這時就應該選用像四逆湯之類的方劑，來去除這些水毒，使內臟溫暖，這才是適當的處理方式。
少陰病，脈象沉微的，要趕快用溫熱藥治療，適合用四逆湯。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍說：「這段只提到脈象，不說病症，是承接前面三條（求真按：指「少陰病，得病二三天，口乾咽燥的，要趕快用瀉藥治療，適合用大承氣湯。少陰病，腹瀉如清水，顏色純青，心下一定會痛，口乾的，要趕快用瀉藥治療，適合用大承氣湯。少陰病，六七天，肚子脹卻不大便的，要趕快用瀉藥治療，適合用大承氣湯」這三條）而來的。
意思是說，少陰病雖然有像前面三條說的那些情況，但如果脈象是沉的，就不能用瀉藥，要趕快用溫熱藥治療。前面那三條雖然也說是少陰病，但可以知道它們的脈象不是沉的。再說，少陰病的脈沉，指的是脈微弱而沉，『微弱』這兩個字，已經包含在『少陰病』這三個字裡了。」
少陰病，食物一入口就吐，心裡悶悶想吐，卻又吐不出來，剛開始發病時，手腳冰冷，脈象弦而遲緩的，這是胸中有實邪，不能用瀉藥，應該用吐法治療。如果膈下有寒飲，乾嘔的，不能用吐法，要趕快用溫熱藥治療，適合用四逆湯。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍說：「『溫溫』就是『慍慍』，古代通用字，應該用『慍慍』才是正確的。『膈上』應該寫作『膈下』，《脈經》第七卷不可吐篇引用這條時說：『如果膈下有寒飲，乾嘔的，不能用吐法，要用溫熱藥治療。』本論勞復篇說：『胃裡有寒，要用丸藥溫熱治療，適合用理中丸。』太陽中篇小青龍湯條說：『心下有水氣，乾嘔。』
綜合這些來看，『上』字應該寫作『下』字。『復』就是『反』的意思。『少陰病』這三個字，是根據剛發病時沒有發熱惡寒的症狀來說的，意思是說，少陰病患者吃東西時，心裡會悶悶想吐，卻又吐不出來，剛開始發病時，手腳冰冷，脈象弦而遲緩的，這是因為邪氣實在胸中。邪氣在胸中阻滯，陽氣就被閉塞，不能通達到四肢末端，所以會使人手腳冰冷，脈象弦而遲緩。
遇到這種情況，應該用瓜蒂散來吐出邪氣，《素問》說的『因其高者而越之』就是這個意思。如果用瀉藥，就違反了治療原則，所以說不能用瀉藥。厥陰篇第三百六十三條說：『病人手腳冰冷，脈象時而緊的，是邪氣結在胸中。心裡脹悶煩躁，肚子餓卻吃不下，是病在胸中，應該用吐法治療，適合用瓜蒂散。』這段和本條的病因相同，只是症狀不同而已。再說，小柴胡湯的心煩喜嘔、黃連湯的想嘔吐、乾薑黃連黃芩人參湯的食物一入口就吐，都是因為胸中有熱。吳茱萸湯的吃五穀就想吐，是因為中焦有寒。
《金匱》大黃甘草湯的吃完東西就吐，也是因為胸中有熱。而本條說的，食物一入口就吐，心裡悶悶想吐卻又吐不出來，剛開始發病時，手腳冰冷，脈象弦而遲緩的，這是因為邪氣實在胸中，陽氣因此被閉塞，所以不論是寒還是熱，都要用吐法來疏通被鬱結的氣機。如果患者手腳冰冷，但不吐食物，只有乾嘔的，這是因為膈下有寒飲，是由於脾胃虛寒，不能運化水液造成的，不能用吐法，應該用四逆湯來趕快溫熱，中焦得到溫暖，寒飲自然就會散去。」