《皇漢醫學》~ 別論 (364)
別論 (364)
1. 四逆湯之注釋
傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本方證，《醫宗金鑒》云：「若重發汗者，謂不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯也。或復加燒針，劫奪其汗，以致亡陽證具時，則非甘草乾薑湯所能治，故又當與四逆湯，急救其陽也。」
若誤桂枝加附子證，以桂枝湯發表，至有甘草乾薑湯證者，不在此例。更與麻黃湯誤汗，復加燒針，奪取正氣，因使表裡虛乏者，則以甘草乾薑湯、乾薑附子湯之合方，如本方者應之。
傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（《傷寒論》）
【註】
解在太陽病篇桂枝湯條。
病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯。（《傷寒論》）
【註】
尾臺氏曰：「按此章意義不明，必有脫誤，不可強解。」
是本條有脫文明矣，然《醫宗金鑒》云：「『身體疼痛』之下，當有『下利清穀』四字，方合當溫其裡。」觀太陽篇云：「傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡，宜四逆湯。」此雖未下，但脈反沉，故知裡寒，必是脫簡。
又柯氏曰：「此太陽表證，得少陰裡脈也，宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差，而下利清穀，即有身體疼痛之表未解，亦不可更汗，當溫其裡，宜四逆湯。」
由此觀之，則本條當是「病發熱頭痛，脈反沉，與麻黃附子細辛湯。若不差，身體疼痛，下利清穀，當救其裡，宜四逆湯也。」
脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
此即真寒假熱證也。故裡有真寒，而現脈遲，下利消穀，雖表有假熱，而使脈浮。此脈浮，表熱，不可作為表證也。
自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（《傷寒論》）
【註】
張兼善曰：「經言『輩』字者，謂同類之藥性，有輕重優劣之不同耳。」
《醫宗金鑒》曰：「凡自利而渴者，裡有熱，屬陽也。若自利不渴，則為裡有寒，屬陰也。今自利不渴，則知太陰本臟有寒，故當溫之。四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。」
山田正珍曰：「『臟』字，為泛指臟腑而言，注家以為脾之一臟，非也。厥陰篇云：『下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。』今自利不渴，知其裡有寒也。…按自利而渴之一證，間有津液內亡而然者，惟其人小便不利，則屬虛寒耳。余嘗療不利煩躁，小便不利者，每用四逆輩，屢收全效。
白話文：
四逆湯之注釋
誤用桂枝湯治療傷寒，導致患者脈象浮弱，自汗、小便頻數、心煩、輕微惡寒、腿腳抽筋等症狀，這是錯誤的治療方法。如果患者因此出現肢體厥冷、咽喉乾燥、煩躁嘔吐等情況，則應使用甘草乾薑湯溫陽。若厥冷症狀減輕，腳部溫暖，則改用芍藥甘草湯，腿腳即可伸直。如果患者胃氣不和，出現神志不清，可少量服用調胃承氣湯。如果患者因過度發汗，又加用針灸，導致亡陽，則應使用四逆湯。
《醫宗金鑒》認為，所謂“重發汗”，指的是不僅錯誤地使用了桂枝湯，還錯誤地使用了麻黃湯，或者又加用針灸，耗損了患者的汗液，導致亡陽，此時甘草乾薑湯已無效，必須使用四逆湯急救。若誤用桂枝加附子方劑後，再使用桂枝湯，出現甘草乾薑湯的症狀，則不在此例。如果錯誤使用麻黃湯導致過度出汗，又加用針灸，損傷正氣，使表裡虛弱，則應該使用甘草乾薑湯和乾薑附子湯合方，如同四逆湯一樣。
傷寒患者經治療後，持續腹瀉，排出稀薄的水樣便，且伴有身體疼痛，則應急救裡證，使用四逆湯；如果身體疼痛，大便已恢復正常，則應急救表證，使用桂枝湯。
關於此條的解釋，詳見太陽病篇桂枝湯條。
患者發熱頭痛，脈象卻沉弱，若病情沒有好轉，並伴有身體疼痛，則應救治裡證，使用四逆湯。
對於此條，尾臺氏認為意義不明確，可能存在遺漏或錯誤，無法強行解釋。但《醫宗金鑒》認為，在“身體疼痛”之後，應當有“下利清穀”四個字，這樣才符合溫補裡證的原則。參照太陽篇記載：“傷寒患者經治療後，持續腹瀉，排出稀薄的水樣便，且伴有身體疼痛，則應急救裡證，使用四逆湯。”雖然本條並未提及下利，但脈象沉弱，可知裡寒，因此推測是原文遺漏。
柯氏認為，這是太陽表證，卻出現少陰裡寒的脈象，應該用麻黃附子細辛湯治療。若病情沒有好轉，出現腹瀉和身體疼痛，說明表證未解，也不可再次發汗，應溫補裡證，使用四逆湯。
因此，本條應當是：“患者發熱頭痛，脈象沉弱，使用麻黃附子細辛湯治療。若病情沒有好轉，並伴有身體疼痛，腹瀉，排出稀薄的水樣便，則應急救裡證，使用四逆湯。”
脈象浮而遲，表現為表熱裡寒，腹瀉，排出稀薄的水樣便，則應使用四逆湯。
這就是真寒假熱的證候。裡證有真寒，所以脈象遲緩，腹瀉排出稀薄的水樣便；雖然表證有虛熱，但仍然表現為脈象浮弱。這種脈象浮弱，表熱，不能簡單地視為表證。
患者腹瀉但不口渴，屬於太陰證，因為內臟有寒邪。應當溫補，服用四逆類方劑。
張兼善認為，“輩”字指的是同類藥物，其藥性有輕重緩急之分。《醫宗金鑒》認為，腹瀉且口渴，是裡有熱，屬陽；若腹瀉但不口渴，則是裡有寒，屬陰。現在患者腹瀉但不口渴，說明太陰臟腑有寒邪，所以應當溫補。四逆輩，指的是四逆湯、理中湯、附子湯等方劑。山田正珍認為，“臟”字泛指臟腑，注家將其理解為脾臟，是不對的。厥陰篇記載：“腹瀉想要喝水，是因為有熱邪，用白頭翁湯治療。”現在患者腹瀉但不口渴，說明裡有寒邪……關於腹瀉且口渴的證候，有時是體液內耗造成的，但如果患者小便不利，則屬於虛寒。我曾治療過腹瀉煩躁，小便不利患者，經常使用四逆類方劑，屢屢收到良好的療效。