《皇漢醫學》~ 別論 (330)
別論 (330)
1. 抵當湯之腹證
仲景謂本方之腹證為小腹硬滿或小腹硬，然視觸診上，與大黃牡丹皮湯之小腹腫痞多不能區別，宜參照脈證、外證而決之。
《金匱要略》本方小注曰：「亦治男子膀胱滿急而有瘀血者。」
《瘟疫論》曰：「按傷寒太陽病不解，從經傳府，熱結膀胱，其人如狂，血自下者愈。血結不行者，宜抵當湯。」
求真按：「是以桃核承氣湯無效者，宜抵當湯也。」
然抵當湯為行瘀逐蓄之最者，前後二便不分，亦可取用。然蓄血之結甚者，非桃仁之力所可及，宜抵當湯。蓋非大毒猛厲之劑，則不足以抵當之，故名。
東洞翁本方定義曰：「治瘀血者（凡有瘀血者，二焉。少腹硬滿，小便快利者，一也。腹不滿，其人言我滿者，二也。急則以湯，緩則以丸）。」
求真按：「若不改作治最陳久之瘀血者，則難為定義。又腹不滿，其人言我滿者，為瘀血之一般徵侯，非特此方為然也。」
《方機》本方主治項中曰：「小腹硬滿，小便自利，發狂者。喜忘，大便硬，反易通，色黑者。脈浮數，善饑，大便不通者。經水不利者。」
《漫游雜記》曰：「一婦人，三十餘歲，月事即斷，年年肥大，腰帶數圍，每月必發大頭痛一二次，藥食皆吐，不能下咽。余診之，腹脈堅實，心下硬塞，推之難以徹底，與抵當丸、濕漆丸數百帖，血亦不來，乃以瓜蒂末一錢，大吐一日。翌日，按心下硬塞減半，又作抵當湯與之。
數日，大便溏瀉，日五六次。十日後再與瓜蒂五分，又與抵當湯如前，肚腹劇痛，代用以丸，日三五分。三十餘日，經水來已如常，頭痛亦除。」
《古方便覽》曰：「一婦人，年三十，患癩病三年，眉毛脫落，鼻梁腫大，一身盡腫，赤斑如云，手足麻痹，月經不通。余乃作抵當丸使飲之，日服三錢，三十日，血下數升，百日痊愈。」
《方輿輗》曰：「抵當湯，此方云蓄血與小腹硬滿，若比桃核承氣湯證，則其病沉結，而根深蒂固矣，此時若不以水蛭、虻蟲之類，不能破之。以上二方，詳考本論，則可盡其變化。」
上證有體虛者，夫體虛之人，雖有瘀血在小腹，亦不可專攻，然不攻則病不去，善哉。陳自明以此方去大黃，加地黃，名通經丸。去加僅一味，即有攻守兼施之妙，豈非孫吳之兵法乎！余嘗以此四味煎水，有療乾血勞者。
《傷寒論述義》曰：「瘀血者，血失常度，瘀留下焦是也（《說文》曰：『瘀血，積血也。』然瘀血之瘀，與瘀熱之瘀，恐同其義）。」
蓋邪熱壅鬱血中，則相搏為瘀，唯其瘀也，血為水之類，故必就下。以結於小腹，其證有結日淺而病勢劇者，有結日深而病勢漫者，治之之法亦隨而別。結日淺，病勢劇者，桃核承氣湯證是也。此蓋因失汗，邪熱內併所致，其結未緊，故熱未斂，而勢殊劇，故以此方逐利之也（膀胱者，猶言下焦也，蓋與胃中有燥屎同例）。結日深而病勢漫者，抵當湯丸證是也。
白話文：
《抵當湯之腹證》
張仲景認為此方證的腹部特徵是小腹硬滿或小腹硬，但在觸診上，往往與大黃牡丹皮湯證的小腹腫脹痞塞難以區分，應該參照脈象、其他症狀來判斷。
《金匱要略》在抵當湯的註解中提到，此方也適用於男子膀胱脹滿且有瘀血的情況。
《瘟疫論》說：「傷寒太陽病沒有治癒，病邪從經絡傳到臟腑，熱邪結於膀胱，病人會出現類似發狂的症狀，如果能排出瘀血就會好轉，如果瘀血凝結不能排出，就應該用抵當湯。」
求真認為：「所以桃核承氣湯無效的情況，就應該使用抵當湯。」
抵當湯是活血化瘀、排除積滯藥力最強的方劑，無論大便或小便是否順暢，都可以使用。但如果瘀血結得很嚴重，不是桃仁的藥力所能解決的，就應該使用抵當湯。因為不是使用猛烈藥性的方劑，就不足以對抗頑固的瘀血，所以才叫做抵當湯。
東洞翁對抵當湯的定義是：「治療瘀血的（凡是有瘀血的，有兩種情況：一是小腹硬滿，小便順暢；二是腹部不滿，但病人自己覺得滿。急症用湯劑，緩症用丸劑）。」
求真認為：「如果說此方是治療最陳舊的瘀血，還算貼切，否則難以定義。而且腹部不滿，病人自己覺得滿，是瘀血常見的症狀，不只是此方適用。」
《方機》中記載抵當湯的主治症狀包括：「小腹硬滿、小便順暢、出現發狂症狀。健忘、大便乾燥但容易排便、大便顏色發黑。脈象浮數、容易飢餓、大便不通暢。以及月經不順。」
《漫游雜記》中記載：「一位婦人三十多歲，月經停止，每年體型都變肥胖，腰圍變粗，每個月都會發作一兩次嚴重頭痛，吃藥或食物都會吐，無法下嚥。我診斷發現她腹部脈象堅實，心下部位硬塞，難以按壓到深處，於是給她服用抵當丸和濕漆丸幾百帖，但是月經依然沒有來。後來用瓜蒂末一錢，讓她吐了一天。隔天，心下硬塞感減輕一半，再給予抵當湯。幾天後，開始拉稀，一天五六次。十天後，再次給予瓜蒂五分，並搭配抵當湯，腹部劇痛，於是改用丸劑，每天服用三五分。三十多天後，月經恢復正常，頭痛也消失了。」
《古方便覽》中記載：「一位婦人三十歲，患有癩病三年，眉毛脫落，鼻樑腫大，全身浮腫，皮膚出現雲狀紅斑，手腳麻痺，月經不通。我使用抵當丸給她服用，每天三錢，三十天後，排出幾升瘀血，一百天後痊癒。」
《方輿輗》說：「抵當湯的適應症是蓄血和小腹硬滿，如果與桃核承氣湯證相比，此病更為嚴重且根深蒂固，此時如果不使用水蛭、虻蟲等藥物，就無法攻破。以上這兩種方劑，詳細研讀相關論述，就能了解其變化。」
如果患者體質虛弱，即使小腹有瘀血，也不可以過度攻伐，但不攻伐又無法治好疾病。陳自明將此方去除大黃，加入地黃，改名為通經丸，僅僅增減一味藥，就能達到攻補兼施的效果，可謂是兵法中的精髓！我曾經用此四味藥煎水，治療乾血勞的患者。
《傷寒論述義》說：「瘀血是指血液運行失常，積聚在下焦（《說文》說：『瘀血，是積聚的血液。』瘀血的『瘀』，可能和瘀熱的『瘀』是同一個意思）。」
大體上是邪熱阻滯在血液中，導致血液凝結成瘀血，因為血屬於水液，所以會向下積聚在小腹。瘀血形成的時間有長有短，病勢也有輕重緩急，治療方法也應該有所不同。瘀血形成時間短，病勢急劇的，屬於桃核承氣湯證，這通常是因為汗液排泄不暢，導致邪熱內陷所引起，瘀血還未凝結緊密，熱邪還沒收斂，病勢顯得比較急，所以要用此方來活血排瘀。瘀血形成時間長，病勢較為緩和的，屬於抵當湯或抵當丸證，通常也是因為汗液排泄不暢，瘀血凝結緊密，熱邪已經收斂，病勢較為緩慢，所以要用此方攻破。瘀血也有輕重之分，所以有湯劑和丸劑的區別。
（六七天後，仍然有表證，是因為發汗不徹底的緣故。仍有表證這句話，隱含著「外邪未解，不可攻」的意思，應該與桃核承氣湯的條文互相參看。脈象微而沉，是指脈象沉滯不流暢，而不是微弱無力。）
楊士瀛說：「有瘀血的人，脈象會時而澀滯，時而快速，忽隱忽現，或是沉細隱伏，並不是結胸的脈象。」程氏說：「脈象沉，是結胸的脈象。脈象沉但不是結胸，就表示邪氣已經深入，直接結在下焦血分了。」
桃核承氣湯的瘀血，多半是生病之後形成的；抵當湯的瘀血，多半是生病之前就形成的。但也不能一概而論。（張兼善說：「有人說桃核承氣湯和抵當湯的症狀都是下焦瘀血，雖然有輕重之分，但不知道為什麼會這樣？這都是因為發汗處理不當，或者應該發汗卻沒發汗，或者發汗太遲，或者脈象旺盛但發汗不足，或者保暖不周導致不能發汗，太陽經的邪氣無法排出，所以就隨著經脈進入臟腑，積聚在膀胱。」）總之，雖然病位在下，但都屬於實證，是陽明病的變證。
《類聚方廣義》本方條說：「腹部不滿，但病人自己覺得滿，這不僅僅是血塊，而是瘀血堵塞在脈絡的表現，仔細辨證就能知道。子炳說：『心下痞悶，按壓時柔軟，腹部不滿，但病人覺得滿，症狀相同，但使用的方劑不同，男子應該用三黃丸，婦女應該用浮石丸或抵當丸。』這是錯誤的說法。心下痞悶與瘀血壅滯的症狀怎麼會相同呢？況且兩方主治不同，怎麼可以拘泥於方劑呢？跌撲損傷導致瘀血凝結，心腹脹滿，大小便不通暢。或者月經閉止且小腹硬滿，或者眼睛紅腫，疼痛難以張開眼睛。或者月經閉止不通，腹底有腫塊，腹部皮膚出現青筋，都適合用此方。如果不能煎服，可以做成丸劑，用溫酒送服。」