《皇漢醫學》~ 別論 (6)
別論 (6)
1.
下利後，身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯以發汗。（《傷寒論》）
【註】
二條雖俱說以桂枝湯治下利後身疼痛，然不獨限於下利後也。不拘任何之身疼痛，其證存在，悉以桂枝湯為主治可知矣。
產後中風，續數十日不解。頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在者。（《金匱要略》）
求真按：「陽旦者，桂枝之別名也。」
【註】
產後患感冒，雖經過數十日未愈，頭微痛，惡寒，時時發熱，胃部苦悶，乾嘔者，雖感冒後經過頗久時日，桂枝湯證依然存在者，則宜仍用此方也。
桂枝湯方
桂枝、芍藥、生薑、大棗各9克，甘草6克。
上銼細，以水二合五勺，煎成一合。去滓，一日分三回，溫服。
桂枝加桔梗湯方
於桂枝湯中加桔梗6～9克。煎法用法同前。
【主治】
桂枝湯證而有咽喉痛，或有黏痰，難以咯出者，或有化膿證者。
本方雖為吉益東洞翁之創方，實合仲景之桂枝湯、桔梗湯、排膿湯三方而成者也。
桂枝加半夏湯方
於桂枝湯中加半夏6克。煎法用法同前。
【主治】
治桂枝湯證中有咽喉痛或咳嗽者。本方本於仲景之桂枝湯、半夏散及湯之方意，合此二方而成者也。
白話文：
腹瀉之後，身體疼痛，但大便自行恢復正常的人，要趕快處理表證，應該用桂枝湯來發汗治療。《傷寒論》
【註解】
雖然有兩條都提到用桂枝湯治療腹瀉後身體疼痛的情況，但並不僅限於腹瀉之後。不論是什麼原因引起的身體疼痛，只要符合這種證狀，都可以用桂枝湯作為主要治療方法。
產後中風，持續數十天沒有好轉。頭稍微痛，怕冷，時不時發熱，胸口悶悶的，想吐，有汗，即使持續很久，只要陽旦證（桂枝湯證）還在。《金匱要略》
求真按：「陽旦」是桂枝的別名。
【註解】
產後感冒，即使經過幾十天都沒好，有頭稍微痛、怕冷、時不時發熱、胃部悶悶的想吐等症狀，即使感冒很久了，只要桂枝湯證仍然存在，就應該繼續使用這個方子。
桂枝湯藥方
桂枝、芍藥、生薑、大棗各9克，甘草6克。
將藥材切碎，加水二合五勺，煎成一合。去藥渣，一天分三次，溫服。
桂枝加桔梗湯藥方
在桂枝湯的基礎上加入桔梗6～9克。煎煮方法和服用方法與桂枝湯相同。
【主治】
桂枝湯證，但同時有咽喉疼痛，或是有黏稠的痰難以咳出，或者是有化膿的症狀。
這個方子雖然是吉益東洞先生創立的，但實際上是結合了張仲景的桂枝湯、桔梗湯和排膿湯三個方子的精髓。
桂枝加半夏湯藥方
在桂枝湯的基礎上加入半夏6克。煎煮方法和服用方法與桂枝湯相同。
【主治】
治療桂枝湯證，同時有咽喉痛或咳嗽的症狀。這個方子是根據張仲景的桂枝湯和半夏散及湯的藥理，將這兩個方子的精髓結合而成。
2. 桂枝湯之腹證
由余之經驗，芍藥、大棗、甘草之證，必診得肌肉之攣急，而就中成游離狀態之腹直肌最能明確觸知之。故若認為此肌肉攣急時，以之為三藥應用之目標，以此肌之攣急稱為三藥之腹證。然含此三藥之桂枝湯證亦有腹直肌攣急之現象，則此三藥之腹證即不能不謂為此方之腹證也。
但如桂枝湯證，非瘀血性之腹直肌攣急，必現於右側，而左側不全攣急，即或攣急，亦較右側為輕，而於氣上衝之際，亦必沿右側而發而左側不見矣。
上說純屬理論，於實際上本方似當遵仲景所論，以脈證、外證為依據而應用之，不問腹證亦可，然不可先有成見也。
《方機》本方條曰：「頭痛、發熱、汗出、惡風者，正證也。頭痛一證，亦當投以此方。若由咳嗽嘔逆而頭痛者，非此方所治也。惡寒、鼻鳴、乾嘔者，外邪之候也，此方主之。脈浮弱，或浮數而惡寒者，證雖不具，亦當用此方。浮數、浮弱者，蓋桂枝湯之脈狀也。」
汗、吐、下之後更增一證。發熱、汗出、身疼痛者，猶當用此方。若脈浮緊而疼痛者，則非此方所治也。
《成績錄》曰：「一小兒外襲衄血，門人某與麻黃湯，衄益多。先生診之，與以桂枝加桔梗湯，兼用黃連解毒散而愈。」
求真按：「用桂枝加桔梗湯，恐桂枝湯證之外，尚有咽喉痛也。用黃連解毒散者，恐單用桂枝加桔梗湯之治衄血之作用，猶感不足故也。」
《方輿輗》曰：「痢疾初起，脈浮而有表證者宜發汗。《論》曰：『太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。太陰病，脈浮者，當發汗，宜桂枝湯。』當以此二條為治利之準則。…吾國近來古醫方流行，痢疾專用葛根湯，可謂醫道闡明矣。雖然，此說一起，時醫遇痢疾初起，輒不詳察其脈證，概用葛根湯者，亦未必對也。
蓋此證初起，有當發汗者，有不當發汗者。其當發汗者，有桂枝證、葛根證，豈宜一律固定乎？當發汗者，宜從太陰病脈浮云云條。又當下者，本少陰病自利清水云云條而治之。」
《生生堂治驗》曰：「一婦人患下利數年，不進食，形體羸瘦，肌膚甲錯，不能起臥。醫時以參、附、訶、罌之類治之。先生診之曰：「《百合篇》所謂見於陰者，以陽法拯之者也。」乃與大劑之桂枝湯，使覆而取汗，下利止。更與百合知母湯，以穀食調理之，漸漸復原。」
《類聚方廣義》曰：「桂枝湯者，蓋經方之權輿也。《傷寒論》資始於桂枝湯，雜病論發端於瓜蔞桂枝湯，必非偶然也。此書亦列以桂枝湯，為眾方之嚆矢。仲景之方凡二百餘首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂三十方，可見是方亦比其他諸方變化為最多也。」
白話文：
根據我的經驗，如果病患需要用到芍藥、大棗、甘草這三味藥，通常可以摸到他們肌肉有痙攣或緊繃的現象，其中又以處於游離狀態的腹直肌最容易明顯觸摸到。所以，當我們摸到腹直肌有痙攣或緊繃時，可以將此視為使用這三味藥的目標，也就是說，把腹直肌的這種緊繃現象稱作這三味藥的「腹證」。然而，含有這三味藥的桂枝湯也可能出現腹直肌痙攣的現象，因此，這三味藥的腹證也可以說是桂枝湯的腹證。
但是，如果是桂枝湯證的腹直肌痙攣，並非瘀血造成的，通常會出現在右側，左側則不會完全痙攣，就算有痙攣，程度也比右側輕微。而且，當氣往上衝時，也一定是沿著右側向上，左側不會有這種情況。
以上這些只是理論上的說法，實際上使用桂枝湯應該要依照張仲景所說的，以病患的脈象、症狀和外在表現來判斷，不一定要以腹證為依據。不過，也不能先有既定的想法。
《方機》這本書中提到，桂枝湯的「正證」是頭痛、發燒、流汗、怕風。光是頭痛一個症狀，也可以使用桂枝湯治療。但如果是因為咳嗽或嘔吐引起的頭痛，就不是桂枝湯能治的。如果出現怕冷、鼻塞、乾嘔等症狀，這是外邪侵襲的表現，也可以用桂枝湯。如果脈象是浮弱或浮數且怕冷，即使症狀不完全符合，也可以使用桂枝湯。脈象浮數或浮弱，這都是桂枝湯的典型脈象。
在發汗、嘔吐、或腹瀉後，如果出現發燒、流汗、身體疼痛等症狀，仍然可以使用桂枝湯。但如果脈象是浮緊而且疼痛，就不是桂枝湯能治療的範圍。
《成績錄》中記載，有一個小孩因為外感而流鼻血，他的家人給他吃了麻黃湯，結果流鼻血流得更嚴重。醫生診斷後，給他開了桂枝加桔梗湯，並搭配黃連解毒散，最後才治好。
我認為，使用桂枝加桔梗湯可能是因為除了桂枝湯的症狀之外，還有咽喉疼痛的狀況。使用黃連解毒散，可能是因為單用桂枝加桔梗湯治療流鼻血的效果還不夠。
《方輿輗》中提到，痢疾剛開始發作時，如果脈象浮且有表證，就應該發汗。《傷寒論》說：「太陽和陽明同時生病，一定會腹瀉，可以用葛根湯治療。如果是太陰病，脈象浮，就應該發汗，可以用桂枝湯。」這兩條可以作為治療痢疾的依據。……我們國家最近很流行使用古代醫方，治療痢疾都用葛根湯，這可以說是醫術的進步。但是，這種說法一出，有些醫生遇到痢疾剛發作，都不仔細檢查病患的脈象和症狀，就一律使用葛根湯，這也不一定正確。
因為痢疾剛開始發作，有的情況適合發汗，有的則不適合。而適合發汗的情況中，又分桂枝證和葛根證，怎麼能一律固定使用葛根湯呢？需要發汗的情況，應該參考「太陰病脈浮」這條。而需要使用瀉法的，則應參考「少陰病腹瀉清稀」這條。
《生生堂治驗》中記載，有一位婦人腹瀉很多年，吃不下飯，身體非常消瘦，皮膚乾燥粗糙，無法起身。醫生曾經用人參、附子、訶子、罌粟殼等藥物治療，但都沒有效果。後來有位醫生診斷後認為，這是《百合篇》所說的「看到陰虛的症狀，要用陽法來救治」，於是給她開了大劑量的桂枝湯，讓她蓋著被子發汗，腹瀉就止住了。之後又給她服用百合知母湯，並用食物調理，身體就慢慢恢復了。
《類聚方廣義》中說，桂枝湯是所有方劑的根本。《傷寒論》從桂枝湯開始，《雜病論》則以瓜蔞桂枝湯作為開端，這絕對不是偶然。這本書也把桂枝湯列為所有方劑的起點。張仲景的方劑總共有兩百多個，其中用到桂枝的有六十多個，而以桂枝為主藥的則有近三十個，可見桂枝湯的變化也是所有方劑中最多的。