《皇漢醫學》~ 別論 (309)
別論 (309)
1. 桃核承氣湯之注釋
太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「『下者愈』三字，《脈經》作『下之則愈』四字，宜從而改之，否則下文『尚未可攻』一句無所照應。少腹之『少』，《玉函》及程應旄本作『小』，是也。蓋臍上曰大腹，臍下曰小腹，《素問．藏氣法時論》有明文可徵。又考《釋名》云：『自臍以下曰水腹（今本作小腹，非也，《格致鏡原》引《釋名》作水腹），為水溝之所聚也。』又曰：『少腹之“少”，當作“小”，因比臍以上為小也。
』由是觀之，『小』訛為『少』，由來久矣。又劉元素《傷寒直格》云：『臍上為腹，下為小腹，小腹兩旁謂之少腹。』亦可為徵。熱結膀胱者，謂邪氣鬱結於下焦膀胱之部分。下文所謂小腹急結者，即其外候，非直指膀胱一府言之也。如抵當湯證，其人發狂者，以熱在下焦，小腹當硬滿，下血乃愈，可以相徵。
謂太陽病數日不解，小腹急結（即硬滿），其人如狂，自下血者，此為邪氣結於下焦膀胱之地位也。結，乃鬱之甚者。邪氣鬱在頭中，則致頭痛、項痛、衄血等證。鬱於胸中，則致胸悶、心煩、嘔吐等證。結於胃中，則大便不通，穢氣上乘於心，使人如狂也。今邪結於下焦，血氣不行，停而為瘀，以此瘀氣上乘於心，使人如狂。
然其血若自下，小腹不急結者，無需服藥而能自愈，因血下則邪熱隨血而解也。如『太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。』及『婦人傷寒，經水適來，譫語如見鬼狀者，毋犯胃氣及上二焦，必自愈』者皆是也。今此證其血雖自下，然急結不散，故非下之則不愈。猶少陰篇飲食入口則吐，心下溫溫欲吐，復不能吐者，非吐之則不愈。
自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，非下之則不愈也。故曰：『下之則愈。』然其人外證不解，猶有惡寒，頭痛，脈浮等候者，不可妄下之。當先與桂枝湯以解外，外解已，但熱結膀胱之證不去者，乃始可攻之。若外未解而下之，則必變為壞病，如結胸，痞硬，挾熱痢等證是也。
按此條上文言熱結膀胱，不言小腹急結，下文言小腹急結，不言熱結膀胱，本論錯綜之妙如是。」
求真按：「此說解本條，雖近於詳悉，無遺憾。然以急結為硬滿，非也，不可從之。」
桃核承氣湯方
桃仁7克，桂枝、芒硝、甘草各6克，大黃12克。
上細銼，以水二合五勺，煎一合，去滓，一日分三回，溫或冷服。
白話文：
桃核承氣湯的解釋
太陽病沒有好轉，熱邪聚集在膀胱，這個人會像發瘋一樣，如果能自行排出血，病就會好。如果體表病症還沒解除，還不能用攻下的方法，應該先解除體表的病。體表病症解除後，如果只有小腹部有急迫、結聚的感覺，這時才可以攻下，適合用桃核承氣湯。
【註解】
山田正珍說：「『下者愈』這三個字，《脈經》裡寫的是『下之則愈』四個字，應該按照《脈經》來改，不然的話，下面『尚未可攻』這句話就沒有對應了。至於小腹的『少』字，《玉函》和程應旄的版本都寫作『小』字，這是對的。因為肚臍以上叫大腹，肚臍以下叫小腹，《素問．藏氣法時論》有明確的記載可以參考。再查《釋名》這本書說：『從肚臍以下叫水腹（現在的版本寫作小腹，是不對的，《格致鏡原》引用《釋名》寫作水腹），是水液聚集的地方。』又說：『少腹的“少”應該寫作“小”，因為相對於肚臍以上來說是小的。』由此看來，『小』被誤寫成『少』，由來已久。劉元素在《傷寒直格》中也說：『肚臍以上叫腹，以下叫小腹，小腹兩旁叫少腹。』這些都可以作為證據。熱邪聚集在膀胱，是指邪氣鬱結在下焦膀胱的部位。下文所說的小腹急迫、結聚，就是外在的表現，並不是單指膀胱這個器官來說的。像是抵當湯的證候，那個人發狂，是因為熱邪在下焦，小腹應該感到堅硬脹滿，如果排出血就會好，這些是可以互相印證的。
太陽病持續幾天沒有好轉，小腹感到急迫、結聚（也就是堅硬脹滿），這個人像發瘋一樣，如果能自行排出血，這就是因為邪氣聚集在下焦膀胱這個位置。所謂的「結」，就是鬱積到很嚴重的程度。邪氣鬱積在頭部，就會導致頭痛、脖子痛、流鼻血等症狀。鬱積在胸部，就會導致胸悶、心煩、嘔吐等症狀。鬱積在胃部，就會導致大便不通，污穢的氣向上侵擾心臟，使人像發瘋一樣。現在邪氣鬱結在下焦，血氣運行不暢，停滯形成瘀血，這些瘀血之氣向上侵擾心臟，使人像發瘋一樣。
然而，如果這個人雖然排出血，但小腹沒有急迫、結聚的感覺，不需要吃藥也能自己好，因為血排出後，邪熱也隨之解除。就像「太陽病，脈象浮緊，發熱，身體沒有汗，如果能自行流鼻血，病就會好」，以及「婦人得了傷寒，剛好月經來潮，說胡話好像看到鬼，不要傷到胃氣和上、中二焦，病自然會好」的例子都是這樣。現在這個證狀，雖然也排出血，但急迫、結聚的感覺並沒有散去，所以不是排出血就能好。就像少陰篇裡說的，食物吃進去就想吐，心下溫溫的想吐，卻又吐不出來，就不是吐就能好的道理。或是腹瀉清水，顏色純青，心下一定疼痛，口乾舌燥的，就不是攻下就會好的道理。所以說：「攻下就能好」。然而，這個人體表的病症還沒有解除，仍然有怕冷、頭痛、脈浮等症狀，就不能隨便攻下。應該先用桂枝湯來解除體表的病症，體表的病症解除後，如果熱邪鬱結在膀胱的病症還沒好，這時才可以攻下。如果體表的病症還沒解除就攻下，一定會變成壞病，例如結胸、痞硬、挾熱痢等病症。
按此條的文字，前面說熱邪鬱結在膀胱，沒有提到小腹急迫、結聚，後面說小腹急迫、結聚，沒有提到熱邪鬱結在膀胱，原文錯綜複雜的巧妙之處就是這樣。
求真認為：「這個說法解釋本條，雖然接近詳盡，沒有遺憾。但是把急迫、結聚解釋為堅硬脹滿，是不對的，不能接受。」
桃核承氣湯的藥方
桃仁7克，桂枝、芒硝、甘草各6克，大黃12克。
將以上藥材切碎，用水二合五勺煎煮，煮成一合，去藥渣，一天分三次，溫服或冷服。