《皇漢醫學》~ 別論 (304)
別論 (304)
1. 茵陳蒿湯之注釋
陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出而身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。（《傷寒論》）
【註】
山田正珍曰：「陽明病，發熱汗出而渴者，白虎加人參湯證也。若發熱汗多不渴者，此為有燥屎，大承氣湯證也。二證俱不能發黃，因其熱已發揚也。越者，猶言發也。劑者，猶限也。」
尾臺氏曰：「『劑』與『齊』通，齊者，限也。劑頸而還者，謂頸以下無汗也。《玉函》茵陳蒿湯條亦作齊頸。《列子‧湯問篇》曰：『際畔不知所齊限。』以是可知其義矣。」
瘀者，以淤，從病。淤者，淤泥也。《說文》曰：「淤，澱滓濁泥也。」錢潢曰：「瘀，留蓄壅滯也。」蓋飲食之澱濁留滯於內，壅閼作熱，更與邪氣搏結，鬱燠熏灼而作渴。若無汗，小便不利，則沸鬱蒸騰，必致發黃，猶麴蘖入庫，則發黃也。但熱屬瘀熱，故雖引水漿，與五苓、白虎。專欲冷水者，其證情自有不同也。
求真按：「因陽明病，發熱，汗出時，由汗失水分，致體內枯燥，故不至於發黃疸。若發熱，僅頭部出汗，頸以下無之，又尿量減少，渴而欲飲其他之飲料者，腹內存積食、水、熱三毒，則必發為黃疸，以本方為主治也。」
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（《傷寒論》）
【註】
前條是說本方證之原因，本條示其外證、腹證也。即本方證之黃疸，其色澤恰如成熟之橘子，色鮮黃而有金色之光澤，與他證之黃疸不同，必尿量減少，腹部膨滿，然不如大承氣湯證之大實滿而有微滿耳。
穀疸之病，寒熱，不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為穀疸，茵陳蒿湯主之。（《金匱要略》）
【註】
穀疸，《金匱》云：「趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀；緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，為穀疸。」
如上說，即因食、水、熱三毒而發黃疸也。寒熱不食者，雖為惡寒發熱，食機減少，但此寒熱與表證異，因裡有濕熱，則同時不食也。又食即頭眩者，食物衝動濕熱使然，亦因心胸不安也。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿21.5克，梔子、大黃各7克。
上細銼，以水三合，煎一合，去滓，一日分三回冷服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
錢氏曰：「茵陳性雖微寒，能治濕熱黃疸及傷寒滯熱，通身發黃，小便不利。梔子苦寒，瀉三焦之火，除胃熱時疾之黃病，通小便，解消渴、心煩懊憹、鬱熱結氣，更入血分。大黃苦寒，下泄，逐邪逆，通腸胃。三者能蠲濕熱，去鬱滯，故為陽明發黃之主劑。」
白話文：
茵陳蒿湯的註釋
陽明病，如果發燒且流汗，這表示熱已經散發出去，不會導致黃疸。但如果只有頭部出汗而身體沒有汗，汗液只到脖子就停止，同時小便不順暢，且口渴想喝水，這表示體內有瘀積的熱，身體一定會出現黃疸，這時候就應該使用茵陳蒿湯來治療。（出自《傷寒論》）
【註釋】
山田正珍說：「陽明病，如果發燒、流汗又口渴，這屬於白虎加人參湯的證狀。如果發燒、流很多汗但不口渴，這表示有乾燥的大便積在腸道，屬於大承氣湯的證狀。這兩種情況都不會導致黃疸，因為熱已經散發出去了。『越』字在這裡的意思是散發。而『劑』字的意思是限制。」
尾臺氏說：「『劑』字和『齊』字相通，『齊』的意思是界限。所以『劑頸而還』是指脖子以下沒有出汗。《玉函》中的茵陳蒿湯條文也寫作『齊頸』。《列子‧湯問篇》說：『邊界不知道在哪裡停止。』由此可以知道『劑』字的意思。」
『瘀』字，因為有『病』字旁，所以用『淤』這個字來解釋。『淤』是指淤泥。《說文解字》說：『淤，是沉澱的污濁泥沙。』錢潢說：『瘀，是停留、積聚、阻塞的意思。』大概是因為飲食的沉澱物停留在體內，阻塞不通而產生熱，又與邪氣結合，鬱積發熱，向上熏蒸，因此感到口渴。如果沒有汗，小便又不順暢，那麼體內熱氣就會沸騰蒸發，一定會導致黃疸，就像酒麴進入倉庫後會發黃一樣。但是這種熱屬於瘀積的熱，所以即使想喝水，也和使用五苓散、白虎湯只想要喝冷水的情況不同，這其中的病況是有差異的。
求真按：「陽明病，在發燒、流汗時，因為汗液帶走水分，導致體內乾燥，所以不會產生黃疸。如果發燒，只有頭部出汗，脖子以下不出汗，而且尿量減少，口渴想喝飲料，這表示腹部積存了食物、水和熱三種毒素，一定會發展成黃疸，這時就應該以茵陳蒿湯來治療。」
在《傷寒論》中也提到：「如果傷寒發作七八天，身體黃得像橘子一樣，小便不順暢，腹部稍微脹滿，這時就應該使用茵陳蒿湯來治療。」
【註釋】
前面條文說明了本方證的發病原因，這條條文則說明了它的外在症狀和腹部症狀。也就是說，屬於本方證的黃疸，它的顏色就像成熟的橘子，鮮黃且帶有金色光澤，與其他證型的黃疸不同。一定會有小便減少，腹部脹滿的情況，但腹部脹滿的程度不如大承氣湯證那麼嚴重，只是稍微脹滿而已。
還有穀疸這種疾病，會有時發冷時發熱，不想吃東西，吃了東西就感到頭暈，胸口不舒服，時間久了會出現黃疸，這就是穀疸，應該使用茵陳蒿湯來治療。（出自《金匱要略》）
【註釋】
《金匱要略》中說：「穀疸的脈象是足背動脈緊而數，數代表有熱，有熱會消耗食物；緊代表有寒，吃了東西就感到脹滿。尺脈浮代表腎受損，足背動脈緊代表脾受損。風寒互相搏擊，吃了食物就頭暈，穀氣不能消化，胃中充滿污濁之氣，濁氣下流，導致小便不通暢，下焦受到寒氣影響，熱流向膀胱，身體全部發黃，這就是穀疸。」
就像上面說的，是因為食物、水和熱三種毒素而導致黃疸。時冷時熱，不想吃東西，雖然有怕冷發熱的症狀，但這種怕冷發熱與表證不同，是因為體內有濕熱，所以同時不想吃東西。吃了東西就頭暈，是因為食物衝動濕熱導致的，也與胸口不舒服有關。
茵陳蒿湯的藥方
茵陳蒿21.5克，梔子、大黃各7克。
將以上藥材切碎，加入三合水煎煮成一合，去除藥渣，分成三次冷服。服藥後小便應當順暢，尿液像皂角汁一樣，顏色很紅，一夜之後腹部脹滿會減輕，黃疸也會隨著小便排出。
錢氏說：「茵陳性微寒，能治療濕熱黃疸以及傷寒引起的熱積，導致全身發黃，小便不順暢。梔子味苦性寒，可以瀉三焦之火，去除胃熱導致的黃病，通利小便，解除口渴、心煩、焦躁、鬱熱等問題，還能進入血分起作用。大黃味苦性寒，可以瀉下、排除邪氣、疏通腸胃。這三味藥能消除濕熱，去除瘀滯，所以是治療陽明病發黃的主要藥方。」
《瘟疫論》中說：「茵陳是治療黃疸的專用藥物，現在從病症來比較。黃疸是因為小便不順暢引起的，所以用梔子來去除小腸的熱。瘀熱去除後，小便自然會順暢，應該把發黃當作是『標』，小便不順暢當作是『本』。如果討論小便不順暢，病因不在膀胱，而是胃熱轉移所致，又應該把小便不順暢當作是『標』，胃部積實當作是『本』。因此大黃是特效藥，梔子次之，茵陳再次之。
如果不用大黃，只服用梔子和茵陳，就是捨本逐末，沒有效果。或者用茵陳五苓散，不僅不能退黃，小便也很難順暢（求真按：『吳氏雖然排斥茵陳五苓散，那是他使用不當，不是這個藥方錯了』）。」
古方有三承氣湯證，所以應當在三承氣湯中加入茵陳和梔子，根據不同症狀來治療，這樣才能達到最好的效果。
求真按：「茵陳、梔子，不僅可以加入三承氣湯中，也可以加入大小柴胡湯中一起使用。」
東洞翁對本方的定義是：「治療全身發黃、心煩、大便困難、小便不順暢。」
《方機》對本方的主治是：「治療發黃、小便不順暢、口渴想喝水。治療發黃、小便不順暢、腹部稍微脹滿。治療時冷時熱、不想吃東西、頭暈、胸口不舒服。」
《方輿輗》說：「茵陳蒿湯的條文提到腹部稍微脹滿，而大黃硝石湯的條文只說腹部脹滿，不說稍微，由此可以區分這兩者的輕重程度。」
《續建殊錄》記載：「有一個男子胸中煩悶，翻來覆去睡不著，體溫不高，吃不下東西，腹部稍微脹滿，小便不順暢，全身稍微發黃，給他服用茵陳蒿湯，大小便都順暢，所有症狀立刻痊癒。」
求真按：「因為在發病初期，所以只呈現輕微的黃色。」
《古方便覽》記載：「有一個男子三十多歲，冬天旅行，逗留在海邊，大吃魚肉，又受了寒氣，回家沒多久，臉部和身體浮腫，黃得像橘子一樣，小便也像柏汁，胸口煩悶，腹脹不能吃東西。我給他服用這個藥方，同時搭配紫圓一起使用，十二三天就痊癒了。」
《生生堂治驗》記載：「有一個男子三十歲，心中焦躁不安，吃藥就吐，病情日益嚴重。醫生診斷發現，他眼睛發黃，胸口脹滿，按壓會痛，乳房下方會扇動，跳動不規律（求真按：『這稱為心悸亢進』）。醫生說：『這是體內有瘀熱，不久就會發黃。』於是讓他吞服三匙食鹽，然後喝白開水，結果吐出大量冷水，再給他服用茵陳蒿湯，身體果然發黃，而且排出黑色的糞便，之後繼續服用之前的藥方，十五天就恢復正常了。」
《生生堂醫談》記載：「有一個婦人每次月經來潮都會持續十七八天不止，已經三年了，吃藥都沒用。請我診斷，她的脈象細數，身體顏色青白，起身就會喘氣，小便失禁，大便像奔馬一樣急速，快要死了。我給她開了茵陳蒿湯。她的丈夫是藥商，略懂一些藥理，問我說：『我妻子的病，明顯是血症，不是黃疸啊。為什麼不用活血調血的藥，反而用茵陳蒿湯呢？難道不怕虛不受補嗎？想聽聽你的看法。』
我說：『犀角地黃湯、芎歸膠艾湯之類的藥，之前的醫生已經用過了，藥方雖然對症，但沒有真正對症下藥。哪有吃對症的藥三年都治不好的道理呢？我現在用的藥方，不是一朝一夕就能見效的，即使解釋了，恐怕你也難以明白。總之，只要鬱熱消除了，血症自然就會好轉。』他的丈夫最終相信了我，服用藥約五十天，各種症狀都消失，恢復了正常。」
求真按：「那些墨守成規，不知道變通的人，應該看看這個案例。」
《勿誤藥室方函口訣》在關於本方的條文中說：「這個藥方是治療黃疸的聖藥。庸醫經常在黃疸初期使用茵陳五苓散，這是錯誤的。應該先用茵陳蒿湯攻下，再使用茵陳五苓散。茵陳是治療發黃的專用藥，因為它有解除濕熱、利尿的效果。所以《蘭室秘藏》的拈痛湯，《醫學綱目》的犀角湯也使用此藥，只是不一定用於發黃而已。與梔子、大黃搭配，是為了利尿。藥方後面說尿液像皂角汁，就是這個意思。
後世的加味逍遙散、龍膽瀉肝湯等藥方中使用的梔子，都是為了清熱利水。但是這個藥方用於治療黃疸時，應該以陽明部位的腹脹和小便不順暢為主。如果胸口有鬱結，反而應該使用大柴胡湯加上茵陳效果更好。」
求真按：「如果胸口有鬱結，可以使用大柴胡湯加上茵陳、梔子，或者大柴胡湯與枳實梔子豉大黃湯合用也可以。」