《皇漢醫學》~ 別論 (289)
別論 (289)
1. 調胃承氣湯之注釋
傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
本條前半，已述於芍藥甘草湯條，茲就後半說明之。「若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯」三句，宜接續於「以復其陽」句之下可解。其意因誤用桂枝湯而生變證，即四肢厥冷，煩躁吐逆，與甘草乾薑湯，復於陽證後，若生內熱，胃氣不調和而譫語者，謂可與少量之本方也。
發汗後，惡寒者，虛故也。但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
和久田氏曰：「發汗後，表證解而惡寒者，因汗亡津液，精氣虛而惡寒也。若消息移時，則不治而自愈矣（求真按：『仲景曰：“發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草湯主之。”由此觀之，則發汗後惡寒者，必非消息移時而自愈也』）。不惡寒，但發熱者，為胃內實熱之候也。
凡發熱惡寒者，表證也；往來寒熱者，裡證也（求真按：『裡』字之上脫『半表半』三字）。今汗後有熱，內實也（求真按：『此由太陽病直轉入於陽明也』），然汗後津液外出，而有此內實之候者，因不可輕易攻也（求真按：『不可輕易攻者，不可輕易攻以大承氣湯也』），用此方以潤燥緩急，通利大便，調和胃中之氣，即可愈矣。若不愈，真為內實證，可與大承氣。
因含以後治法，故曰與調胃承氣湯也。」
太陽病未解，陰陽俱停（求真按「停」，恐「微」字為是。）必先振慄，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
汪氏曰：「『脈微』二字當活看，此非微弱之微，乃邪滯脈道，細伏之義也。邪滯於經（求真：『按經者，表也』），則表氣不得條達，故陽脈微也。邪滯於府（求真按：『胃腸之謂也）』，則裡氣不能通暢，故陰脈微也。先汗出而解者，仲景無方，《千金》云宜桂枝湯。」
《傷寒類方》曰：「《脈經》無『停』字，疑是沉滯不起，即下『微』字之義。寸為陽，尺為陰，微字因上『停』字之意，與微弱不同，若係微弱，則不當復行汗下故也。」
求真按：「太陽病，當未解時，寸尺二脈俱微者，必惡寒戰慄。雖有汗出而解之機，然惟寸脈微者，由發表劑先汗出而後解也。僅尺脈微者，由下劑先瀉下而後汗出解也。若欲由此下劑解者，宜用調胃承氣湯也。是以本條為辨汗下之不同，吃緊之要語，故不可不注意之。」
白話文：
調胃承氣湯之注釋
傷寒患者脈象浮弱，自汗不止，小便頻繁，心煩意亂，輕微惡寒，腳部抽筋，卻錯誤地使用桂枝湯治療表證，這是錯誤的。如果因此出現四肢厥冷、咽喉乾燥、煩躁不安、嘔吐等症狀，則應服用甘草乾薑湯來恢復陽氣。如果厥冷症狀減輕，腳部變暖，再服用芍藥甘草湯，腳部就能伸直。如果胃氣不和，出現神志不清的譫語，應少量服用調胃承氣湯。（《傷寒論》）
註：
這段文字前半部分已在芍藥甘草湯的注釋中說明，這裡只解釋後半部分。「若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯」這三句，應該放在「以復其陽」之後理解。意思是，因為錯誤使用桂枝湯導致病情變化，出現四肢厥冷、煩躁嘔吐等症狀，用甘草乾薑湯恢復陽氣後，如果出現內熱、胃氣不和以及神志不清的譫語，就可以服用少量調胃承氣湯。
發汗後仍然惡寒，是因為身體虛弱；而只是發熱，則是實證，應該調和胃氣，服用調胃承氣湯。（《傷寒論》）
註：
和久田氏認為：發汗後出現惡寒，是因為汗液流失過多，導致津液精氣不足而惡寒。如果時間推移，病情自然會好轉。（按：仲景說：「發汗後，病情未解，反而惡寒，這是虛證，應該用芍藥甘草湯治療。」由此可見，發汗後惡寒，並非只是時間推移就能自愈。）如果沒有惡寒，只是發熱，則是胃內實熱的表現。
一般來說，發熱惡寒是表證；寒熱往來則是裡證。（按：原文「裡」字上應該有「半表半」三字。）現在發汗後仍然發熱，是內實的表現。（按：這是太陽病直接轉化為陽明病。）但是，發汗後津液外泄，出現內實的情況，不能輕易攻邪。（按：不能輕易使用大承氣湯攻邪。）使用調胃承氣湯潤燥緩急，通利大便，調和胃氣，就能痊癒。如果不痊癒，才是真正的內實證，可以使用大承氣湯。
因為這個方子後面還有其他的治療方法，所以說用調胃承氣湯。
太陽病未痊癒，陰陽氣機均受阻滯（按：「停」字可能應為「微」字），必然先有寒戰，然後出汗而痊癒。如果只是陽脈細弱，則先出汗痊癒；如果只是陰脈細弱，則應該瀉下治療痊癒。如果要瀉下，應該使用調胃承氣湯。（《傷寒論》）
註：
汪氏認為：「脈微」兩個字應該靈活理解，這不是脈象微弱的意思，而是邪氣阻滯脈道，潛伏不顯的意思。邪氣阻滯於經絡（按：經絡指表證），則表氣不能通暢，所以陽脈細弱；邪氣阻滯於臟腑（按：指胃腸），則裡氣不能通暢，所以陰脈細弱。先出汗而痊癒的情況，仲景沒有記載具體方劑，《千金要方》中說應該使用桂枝湯。
《傷寒類方》中說：《脈經》中沒有「停」字，懷疑是氣機阻滯不通的意思，與「微」字意思相同。寸脈屬陽，尺脈屬陰，「微」字因為受上文「停」字的影響，與微弱不同，如果真的是微弱，就不應該再使用汗法或瀉下法了。
按：太陽病未痊癒時，寸脈和尺脈都細弱，必然惡寒戰慄。雖然有出汗痊癒的可能，但是只有寸脈細弱，則應該使用發表劑先出汗後痊癒；只有尺脈細弱，則應該使用下劑先瀉下後出汗痊癒。如果要通過瀉下法來痊癒，應該使用調胃承氣湯。所以，這段文字辨析了汗法和瀉下法的不同，非常重要，不可不注意。