《皇漢醫學》~ 別論 (279)
別論 (279)
1. 大承氣湯之腹證
求真按：「只知仲景有『初頭硬，後必溏』之論，而不顧『少陰病，自利清水云云』之句也。」
按三承氣湯之功用，因熱邪傳於裡也。但上焦痞滿者，宜小承氣湯。中有堅結者，加芒硝以軟堅潤燥。病久失下者，雖無燥糞，然多黏膩結臭惡物，得芒硝則大黃有蕩滌之能。設無痞滿，惟存有宿結瘀熱者，調胃承氣湯宜之。三承氣湯之功用，俱在大黃，余皆為治標之品。不耐湯藥，或嘔或畏者，當為細末蜜丸，可以湯下。
求真按：「由此說，可知三承氣湯腹證之別矣。」
應下諸證：
舌白苔，漸變黃苔。
邪在膜原，舌上有白苔。邪在胃家，舌上有黃苔，如老沉香色。白苔不可下，黃苔宜下。
求真按：「白苔為小柴胡湯證。黃苔為小柴胡湯加大黃或大柴胡湯證也。」
舌黑苔。
求真按：「自是以下，概屬大承氣湯證。」
邪毒在胃，薰騰於上而生黑苔。有黃苔過老而變焦黑者。有津液潤澤，而作軟黑苔者。有舌上乾燥，而作硬黑苔者。下後二三日，黑皮自脫。
又有一種舌上俱黑而無苔者，此為經氣，非下證也，妊娠多見之。陰證亦有此苔者，皆非下證也。
下後裡證去，舌尚黑者，苔皮未脫也，不可再下。務有下證，方可下之。舌上無苔且無下證而誤下之，舌反見黧黧黑色者，危，急當補之。
舌芒刺。
熱傷津液也，此為疫毒最重者，急當下之。老人瘟疫，無下證。因舌上乾燥，易生苔刺，宜用生脈散以生津潤燥，則芒刺自失矣。
求真按：「用柴胡去半夏加瓜蔞，再加地黃、麥門冬，或麥門冬湯加瓜蔞根，則無生脈散之必要。」
舌裂。
日久失下，血液枯竭，多有此證。又熱結旁流，日久不治，在下則津液消亡，在上則邪火毒熾，亦有此證。急下之，裂自滿矣。
舌短、舌硬、舌卷。
皆邪勝真虧也，急下之。邪毒去，真氣回，舌自舒矣。
白砂苔。
舌上白苔，乾硬如砂皮，一名水晶苔。乃因白苔時津液乾燥，邪雖入胃，不能變黃，宜急下之。
唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、口臭、鼻孔如煙煤。
胃家熱，多有此證，固當下。唇口皮起者，用別證可較。鼻孔煤黑者，疫毒在胃，下之無辭。
口燥渴。
更有下證者，宜下之。下後邪去胃和，渴自減矣。若服花粉、門冬、知母，冀其生津止渴，謬之甚也。
若大汗，脈長洪而渴者，未可下也，宜白虎湯。汗更出，身涼而渴止。
目赤、咽乾、氣如噴火、小便赤黑、涓滴作痛、小便極臭、揚手擲足、脈沉數。
皆為內熱之極，下之無辭。
潮熱、譫語。
邪在胃，有此證，宜下。然又有不可下者。
善太息。
胃家實，則呼吸不利，胸膈痞悶，每欲引氣下行，故然。
【註】泰山氏曰：「（太息）太者，已甚也。」劉奎曰：「古人所謂長太息者，即此之謂也。乃嘆息聲，長呼氣也。因氣不舒暢，每一呼氣，始覺寬鬆。」茲解呼吸不利，欲引氣下行者，尚不甚真切也。此說極是。
白話文：
求真按語說：「只知道張仲景說『開始大便硬結，之後必定會變成稀便』的理論，卻忽略了『少陰病，會自行排出清水便』的這句話。」
按照三種承氣湯的功用，是因為熱邪傳入體內。但如果是上腹部脹滿不適，適合用小承氣湯。如果腸胃中有堅硬的結塊，就要加入芒硝來軟化堅硬、潤澤乾燥。如果病久導致腸道功能失調，即使沒有乾硬的糞便，但多半會有黏膩、結塊、惡臭的穢物，這時使用芒硝，大黃就會發揮清洗腸胃的功能。如果沒有上腹脹滿不適，只有累積的宿便和瘀熱，就適合使用調胃承氣湯。三種承氣湯的功用，主要都在於大黃，其他的藥材都是輔助治療的。如果患者不耐受湯藥，會想吐或是害怕吃藥，就應該製成細末蜜丸，再用湯藥送服。
求真按語說：「由此可見，三種承氣湯證候的區別。」
應該使用下法的各種證候：
舌苔由白色逐漸轉為黃色。
邪氣在膜原時，舌頭上會有白色舌苔。邪氣在胃時，舌頭上會有黃色舌苔，像是老沉香的顏色。白色舌苔不能使用下法，黃色舌苔適合使用下法。
求真按語說：「白色舌苔是小柴胡湯證。黃色舌苔是小柴胡湯加大黃或大柴胡湯證。」
舌苔變成黑色。
求真按語說：「從這裡開始，大體上都屬於大承氣湯證。」
邪毒在胃，往上蒸騰而產生黑色舌苔。有的是黃色舌苔過老而變成焦黑。有的是因為津液滋潤，而出現柔軟的黑色舌苔。有的是舌頭乾燥，而出現堅硬的黑色舌苔。使用下法後兩三天，黑色舌苔的表皮會自然脫落。
還有一種情況是整個舌頭都是黑色但沒有舌苔，這是經脈之氣的表現，不是適合使用下法的證候，懷孕的婦女常會出現這種情況。陰證也可能出現這種舌苔，這些都不是適合使用下法的證候。
使用下法後，體內的疾病已經去除，但舌苔仍然是黑色，表示舌苔的表皮還沒脫落，不可以再次使用下法。一定要有適合使用下法的證候，才能使用下法。如果舌頭上沒有舌苔也沒有其他適合使用下法的證候，卻誤用了下法，反而會使舌頭呈現灰黑色的樣子，這非常危險，應立即使用補法治療。
舌頭出現芒刺。
這是因為熱邪損傷了津液，這是疫病中毒最嚴重的情況，應立即使用下法。老年人患上瘟疫，沒有其他適合使用下法的證候，因為舌頭乾燥，容易出現舌苔芒刺，可以使用生脈散來滋生津液、潤澤乾燥，這樣芒刺自然會消失。
求真按語說：「用柴胡湯去除半夏，加入瓜蔞，再加入地黃、麥門冬，或是使用麥門冬湯加入瓜蔞根，就不需要使用生脈散了。」
舌頭出現裂紋。
病久導致腸道功能失調，血液枯竭，多半會出現這種情況。另外，熱邪結聚而導致旁流，久病不癒，在下則津液耗盡，在上則邪火毒性熾盛，也會出現這種情況。應立即使用下法，裂紋自然會癒合。
舌頭變短、變硬、捲曲。
這些都是因為邪氣過盛而正氣虧虛，應立即使用下法。邪毒去除，正氣恢復，舌頭自然就會舒展開來。
舌頭出現白砂苔。
舌頭上的白色舌苔，乾燥堅硬如砂皮，也叫做水晶苔。這是因為白色舌苔時津液乾燥，雖然邪氣進入胃，但無法轉變為黃色，應立即使用下法。
嘴唇乾燥破裂、嘴唇焦枯色、嘴角起皮、口臭、鼻孔像被煙燻過一樣黑。
胃熱，多半會出現這些情況，當然應該使用下法。嘴角起皮的情況，可以用其他證候加以比較判斷。鼻孔像被煙燻過一樣黑，表示疫毒在胃，必須使用下法。
口乾舌燥、口渴。
如果有其他適合使用下法的證候，就應該使用下法。使用下法後，邪氣去除，胃氣調和，口渴自然就會減輕。如果服用花粉、天門冬、知母，希望藉由它們來滋生津液、止渴，那就大錯特錯了。
如果有大量出汗、脈搏洪大而渴的情況，還不能使用下法，應該使用白虎湯。等到汗水再出來，身體涼爽，口渴就會停止。
眼睛發紅、咽喉乾燥、呼吸時氣息灼熱如火、小便赤黑、小便時滴滴答答作痛、小便極臭、煩躁不安、脈搏沉數。
這些都是體內熱邪非常嚴重的表現，必須使用下法。
潮熱、說胡話。
邪氣在胃，會出現這些情況，適合使用下法。但也有不適合使用下法的情況。
喜歡嘆氣。
胃氣壅滯，呼吸就會不順暢，胸膈感到悶脹，常常會想要把氣引導下去，才會這樣。
【註】泰山先生說：「（太息）太，是過度的意思。」劉奎說：「古人所說的長太息，指的就是這種情況，是嘆氣的聲音，長長的呼氣。因為氣不舒暢，每次呼氣，才感覺到比較輕鬆。」這裡解釋呼吸不順暢，想要引導氣下行，還不夠精確。這種說法非常正確。