《皇漢醫學》~ 別論 (278)
別論 (278)
1. 大承氣湯之腹證
更投之，舌刺無芒，口漸開而能言。三劑舌苔少去，神思稍爽，四日使服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之，七日又投承氣養榮湯，熱少退，八日仍用大承氣，肢體自能稍動，計半月，共服大黃十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月而平復。凡治千人，所遇此等證，不過二三人耳，姑存案以備參考。
求真按：「柴胡清燥湯，不若柴胡去半夏加瓜蔞湯。承氣養榮湯，不如大柴胡去大黃。」
瘟疫可下者，雖約三十餘證，但不必悉具。若見舌黃，心腹痞滿，便用達原飲加大黃以下之。設邪在膜原者，已有行動之機而欲離未離之際，若得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使不愈，邪亦不能久羈矣。二三日後，若餘邪入胃，仍用小承氣湯徹其餘毒。
求真按：「用達原飲加大黃（小柴胡湯加大黃）與小承氣湯之間，有用大柴胡湯之機會。」
大凡客邪，貴在早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病尚未至危殆時，投劑不至掣肘，愈後亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，宜早拔去病根為要耳。
但諒人虛實，度邪輕重，察病緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然後藥不空投，無太過不及之弊。是以仲景自大柴胡湯以下，立三承氣，與多與少，自有輕重之殊，不可拘於「下不厭遲」之說。
應下之證，見下無結糞，以為下之過早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪，而非專為結糞設也。若必待其糞結，則血液因熱而搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。況溏糞失下，蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，至臨死不結者有之。但得臭穢一去，則邪毒從此而消，脈證由此而退，豈可孜孜於結糞而後行耶？
假如經枯血燥之人，或老人血液衰少多生燥結，或病後血氣未復者，亦多燥結。在《經》所謂：「不更衣十日無所苦也」，有何妨害乎？以是知燥結不致損人，而邪毒殞命也。要知因邪致熱，熱致燥結，非因燥結而致邪熱也。
但病久失下，則燥結因之壅閉，瘀邪鬱熱，益難得泄。若結糞一行，則氣通而邪熱乃泄，此又前後不同也。總之，邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安有燥結之患哉！
假令滯下，本無結糞，初起質實，頻數窘急者，宜芍藥湯加大黃下之。此豈因結糞而然耶？乃因逐邪而設也。或曰：「得毋因積滯而設乎？」余曰：「非也。邪氣客於下焦，則氣血壅滯，鬱而為積。若因去積而治，則去已成之積，而未成之積將復生，故宜用大黃逐去其邪，是乃斷其生積之原，而使營衛流通，則不治其積而自愈矣。」更有虛痢，又非此論。
求真按：「用芍藥湯加大黃，不如用大柴胡湯。」
或問脈證相同，其有糞結者，有不結者，何也？曰：「其人病至，大便當即不行，續得蘊熱，益難得出，蒸而為結也。一者，其人平素大便不實，胃家雖熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結者，應下之證也。設引經論『初頭硬，後必溏者，不可攻』之句，誠為千古之弊。」
白話文：
[大承氣湯之腹證]
接著再用藥，病人舌頭上的刺沒有芒刺了，嘴巴慢慢可以張開說話。吃了三劑藥後，舌苔減少，精神稍微好轉。第四天讓他吃柴胡清燥湯，第五天又長出芒刺，煩躁發熱更加嚴重，再次用下瀉藥。第七天改用承氣養榮湯，發熱稍微消退。第八天仍然用大承氣湯，四肢開始能稍微活動。總共經過半個月，服用了十二兩的大黃才痊癒。又過了幾天，開始可以吃稀飯，調理了兩個月才完全康復。我治療過上千人，遇到這種情況的，也不過兩三個人而已，姑且記錄下來以備參考。
（求真按：柴胡清燥湯不如柴胡去半夏加瓜蔞湯好。承氣養榮湯不如大柴胡去大黃好。）
瘟疫可以用下瀉藥治療的情況，雖然大概有三十多種，但不一定要全部符合。如果看到舌苔發黃，心腹脹滿，就用達原飲加大黃來下瀉。如果病邪在膜原，有要離開的跡象，但還沒完全離開時，如果用大黃催促它下泄，這就像開門趕賊一樣有效。即使不能完全治好，病邪也不能久留。兩三天後，如果殘餘的病邪進入胃部，就用小承氣湯徹底清除餘毒。
（求真按：使用達原飲加大黃（小柴胡湯加大黃）和小承氣湯之間，可以用大柴胡湯。）
一般來說，外來的邪氣，貴在及早驅除。趁著人體氣血還沒紊亂，肌肉還沒消瘦，津液還沒耗盡，病情還沒到危險的時候，用藥就不會受到限制，病癒後也容易恢復。要想做到萬全之策，就是要知道病邪在哪裡，及早拔除病根才是關鍵。
但是，要衡量人的虛實，判斷病邪的輕重，觀察病情的緩急，推測病邪離開膜原的多少，然後用藥才不會徒勞無功，也不會太過或不及。所以張仲景從大柴胡湯以下，設立了三種承氣湯，用藥量的多寡，自有輕重之分，不能拘泥於「下瀉不宜過晚」的說法。
有下瀉指徵的病症，如果看到沒有排出乾硬的糞便，就認為是下瀉太早，或者認為是不該下瀉的病症，錯誤地使用下瀉藥，這是不知道承氣湯本來是用來驅逐病邪，而不是專門為乾硬的糞便而設的。如果一定要等到糞便乾硬才下瀉，那麼血液就會因為熱而加速運行，引起各種變化，這就像養虎為患，是醫生的過失。何況拉稀時，如果沒有及時下瀉，蒸發出來的氣味非常臭，像腐敗的醬，或者像藕泥一樣，甚至有到臨死都不乾結的情況。只要這些臭穢之氣一清除，病邪毒素就會隨之消失，脈象和症狀也會跟著好轉，怎麼可以只在乎有沒有乾硬的糞便才下瀉呢？
如果遇到身體虛弱、血虛的人，或是年紀大、血液衰少容易有便秘的老人，或是生病後血氣還沒恢復的人，也大多有便秘的情形。就像《傷寒論》說的：「十天不大便也沒有不舒服的」，這又有什麼妨礙呢？由此可知，便秘不會損害人體，而是病邪要人命。要知道是因為病邪引起發熱，發熱導致便秘，而不是因為便秘導致病邪發熱。
但是如果久病沒有下瀉，便秘就會因此阻塞，瘀積的病邪會產生熱，更難以排泄出去。如果排出了乾硬的糞便，那麼氣機就會通暢，病邪的熱也就能夠發散出去，這又是前後不同的情況。總之，邪氣是根本，發熱是表象，便秘又是發熱的表象。如果能及早去除邪氣，哪裡還會有便秘的憂慮呢！
假如痢疾，本來沒有乾硬的糞便，剛開始糞便雖然質地實在，但排泄次數頻繁且急迫，適合用芍藥湯加大黃來下瀉。這難道是因為有乾硬的糞便才這樣做的嗎？是因為驅逐病邪的需要才這樣做的。或者有人說：「難道是因為有積滯才這樣做的嗎？」我說：「不是的。病邪侵襲下焦，就會導致氣血壅塞，鬱積而成積。如果因為消除積滯來治療，那麼只是清除了已經形成的積滯，而還沒有形成的積滯將會再次產生，所以應該用大黃來驅逐病邪，這樣才能斷絕產生積滯的根源，使營衛之氣流通，那麼即使不治療積滯，積滯也會自然痊癒。」還有虛弱引起的痢疾，又不屬於這裡討論的範圍。
（求真按：使用芍藥湯加大黃，不如用大柴胡湯。）
有人問，脈象和症狀相同，有的人有乾硬的糞便，有的人沒有，這是為什麼呢？我說：「這個人病發時，大便就應該排不出來，持續產生熱，更加難以排出，蒸發成乾硬的糞便。另一種情況，是這個人平時大便就不成形，雖然胃裡有很嚴重的熱，但蒸發出來的氣味非常臭，像黏膠一樣，甚至到死都沒有乾結的現象，這也是應該下瀉的情況。如果引用《傷寒論》說的『剛開始大便乾硬，之後一定會拉稀，這種情況不能攻下』這句話，實在是千古的錯誤。」