《皇漢醫學》~ 別論 (277)
別論 (277)
1. 大承氣湯之腹證
《瘟疫論》曰：「瘟疫，發熱一二日，舌上白苔如積粉，早服達原飲一劑，午前舌變黃色，隨現胸膈滿痛，大渴煩躁。…前方加大黃下之，煩渴少減，熱去六七。午後復加煩躁發熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤。此因邪毒最重，瘀復到胃也，急投大承氣湯。傍晚大下，至夜半熱退，次早，鼻黑苔刺如失。」
求真按：「用達原飲，不如用小柴胡湯。」
此一日間有三變者，是數日之法一日行之，因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊也。設此證不服藥或投緩劑，而羈遲二三日，則必死。雖不死，服藥亦不及，嘗見瘟疫一二日即斃者，乃其類也。
求真按：「腸傷寒證而嚴禁下劑之醫家，不可不三省之。」
若邪已入胃，則非承氣不愈。誤用白虎，既不能逐邪，徒因剛悍而伐胃氣，反抑邪毒。因脈不行而致細小，又認陽證得陰脈，而妄言不治。醫見脈微欲絕，益不敢議下，日惟雜進寒涼，以為穩當，愈投愈危，至死不悔。此當急投大承氣湯而緩緩下之，六脈將自復矣。
求真按：「此以峻下劑有強心藥之用也。」
邪發於半表半裡者，有一定之法。至於傳變，或出於表，或入於裡，或表裡分傳。醫見有表復有裡，乃引經論，先解其表，乃攻其裡，此大謬也。
求真按：「此非非議先表後裡之法，是責泥守其法而不知變通之庸醫也。」
嘗見連進大劑之麻黃，無一毫之汗，轉見煩躁者，何也？蓋發汗之理，自內由中以達於表也。今裡氣結滯，陽氣不能敷布於外，即四肢亦不免厥逆，又安能以氣液蒸蒸達表耶？
譬如縛足之鳥，雖欲飛升，其可得乎？蓋鳥之將飛也，其身必伏，先縱足而後揚翅，方能升舉，與此戰汗同義。又如水注，閉其後竅，則前竅不得涓滴，亦與發汗之義同。凡見表裡分傳證，務宜以承氣先通其裡，裡氣一通，不待發散，多有自能汗解也。
求真按：「此以下劑能作發汗藥用之故也。」
瘟疫下後二三日或一二日，舌上復生苔刺者，邪未盡也。再下之，苔刺雖未去，已無鋒芒而軟。然熱渴未除，則更下之。熱渴減，苔刺脫，日後更熱，又生苔刺者，宜更下之。
余里周因之，患疫月餘，苔刺凡三換，計服大黃二十兩，熱始不作，其餘脈證，得以漸退。所以凡下，不可以數計，若有是證，則投是藥。醫家見理不透，經歷未到，疑生中道，往往遇此證，反致耽擱也。
朱海疇妻，四十五歲，患疫，得下證，四肢不舉，臥床如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦，不能答。因問其子：「兩三日所服何藥？」云進承氣湯三劑，每劑投大黃兩餘不效，更無他策，惟待日耳，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時少動。
白話文：
《溫疫論》說：「瘟疫發病一兩天，舌頭上出現像積粉一樣的白苔，早上服用達原飲一劑，如果中午舌苔變成黃色，隨即出現胸膈脹滿疼痛、口渴煩躁等症狀……這時要加大黃來攻下，煩渴會稍微減輕，熱也會退去六七分。但到了下午，又會出現煩躁發熱，甚至舌頭變成黑色、長出芒刺，鼻孔像被煙燻黑一樣。這是因為邪毒太重，瘀積又回到胃裡了，要趕緊服用大承氣湯。傍晚大便通暢後，到了半夜熱就會退，第二天早上，鼻子的黑色和舌苔的芒刺就會消失。」
求真按：「使用達原飲，不如使用小柴胡湯。」
這種一天之內出現三種變化的情況，實際上是平常數天才會發生的病程，但因為邪毒太過猛烈，傳變速度也很快，所以用藥必須要非常迅速。如果這種情況不吃藥，或者服用效果比較慢的藥物，耽擱兩三天，病人一定會死。即使不死，再吃藥也來不及了，我曾經見過瘟疫發病一兩天就死亡的，就是這種情況。
求真按：「那些患腸傷寒卻嚴禁使用攻下藥的醫生，不能不仔細反思。」
如果邪氣已經進入胃部，就必須要用承氣湯才能治好。如果誤用白虎湯，既不能驅除邪氣，反而會因為藥性太過剛烈而損傷胃氣，壓制邪毒。導致脈象變細小，反而被認為是陽證得了陰脈，妄下結論說無法醫治。醫生看到脈象微弱、像是要斷絕一樣，更加不敢使用攻下藥，每天只用寒涼藥物來維持，認為這樣比較穩妥，結果越吃越危險，直到死亡都不會後悔。這時應該趕快使用大承氣湯，慢慢地攻下，六脈自然會恢復。
求真按：「這是說攻下藥也有強心藥的作用。」
邪氣發於半表半裡的情況，有一定的治療方法。至於病邪的傳變，有時會從表入裡，有時會從裡出表，有時表裡同時發病。醫生如果看到既有表證又有裡證，就引用經典來解釋，先解表證，再攻裡證，這是大錯特錯的。
求真按：「這不是在批評先解表後攻裡的原則，而是批評那些死守原則而不知變通的庸醫。」
我曾經看過有人連續服用大量麻黃，結果一點汗都沒有出，反而出現煩躁的情況，這是為什麼呢？因為發汗的原理，是從體內由中向外擴散。現在體內氣機堵塞，陽氣無法向外散布，甚至四肢也會出現厥逆，又怎麼能使氣液蒸騰而發汗呢？
這就像被綁住腳的鳥，即使想飛也飛不起來。鳥要起飛，必須先伏低身體，先伸展雙腳，然後才張開翅膀，才能飛起來，這和用藥發汗的原理是一樣的。又像用水灌注一樣，如果後面的出口被堵住，前面的出口就無法出水，這也和發汗的原理相同。凡是看到表裡同時發病的，務必先用承氣湯疏通體內的氣機，體內氣機一通，即使不用發散藥，很多時候也會自己出汗而痊癒。
求真按：「這是說攻下藥也有發汗藥的作用。」
瘟疫用攻下藥後兩三天，或者一兩天，舌苔上又重新長出芒刺，表示邪氣還沒有完全消除。這時要再次使用攻下藥，即使芒刺還沒消失，也會變得軟弱無力。如果熱和口渴的症狀還沒消除，就要繼續用攻下藥。如果熱和口渴減輕，芒刺脫落，但過幾天又發熱，又長出芒刺，就要再次用攻下藥。
我的同鄉周某，因為得瘟疫一個多月，舌苔上的芒刺換了三次，總共服用了二十兩大黃，熱才開始消退，其他的脈象和症狀也慢慢消失。所以，凡是用攻下藥，不能拘泥於次數，只要有這種情況，就要用這種藥。醫生如果理解不透徹，經驗不足，中途產生懷疑，往往會因為猶豫而耽誤病情。
朱海疇的妻子，四十五歲，得了瘟疫，出現必須攻下的症狀，四肢無法動彈，躺在床上像泥塑一樣，眼睛閉著，嘴巴張著，舌苔上長滿芒刺，問她哪裡不舒服，也回答不了。我問她的兒子：「這兩三天都吃了什麼藥？」他說吃了三劑承氣湯，每劑都加了二兩多的大黃，但沒有效果，也想不出其他辦法了，只能等死，但又不忍心看著母親這樣，所以再次請求我看診。我診斷後發現她的脈象還算正常，攻下的症狀都具備，只是藥力太淺，病邪太深。我先開了一兩五錢大黃的藥，她的眼睛有時候會稍微動一下。