《皇漢醫學》~ 別論 (276)
別論 (276)
1. 大承氣湯之腹證
《理傷續斷方》曰：「大成湯，一名大承氣湯。治損傷瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂至死者，急將此藥通下瘀血，方可服損藥。」
大成湯，大承氣湯加甘草、陳皮、紅花、當歸、蘇木、木通。損藥，乃小承氣湯也。
求真按：「本方加甘草、陳皮、紅花等，不如本方合用桃核承氣湯也。」
《醫學正傳》曰：「治一人，六月涉深淵取魚，至深秋而雨涼，半夜小腹痛甚，大汗出，脈沉弦細實，重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脈，微弦細實如循刀砉砉然者，為陰邪固結之象，不當有汗，今大汗出，此必瘀血留結，營氣不能內守，而滲泄於外也。且弦脈亦為肝血受傷之候，與大承氣加桂，使二服，微利而痛減。
連日復於未申時堅硬不可近，與前藥加桃仁泥，下紫血升餘而痛止，脈雖稍減而砉砉然猶在，又以前藥加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。」
求真按：「此證宜本方合用桃核承氣湯加附子。」
《吳氏勉學匯集單方》曰：「余治一少年腹痛，目不見人，陰莖縮入，喊聲徹天，醫方灸臍而愈痛，欲用附子理中湯。余偶過其門，使諸親友邀入，余曰：「非陰證也。…陰證聲低小，只呻吟耳，今宏厲有力，故以為非。」脈之伏而數且弦，為肝甚。外腎為筋之會，肝主筋，肝火盛也，肝脈絡陰莖，肝開竅於目，故目不明。
用承氣湯，一服立止，可知有結糞在下故也。凡痛須審察其寒熱虛實，諸證皆然，腹久痛，多有積，宜消之。」
求真按：「此說病理，雖未可盡據，但其治術，實堪讚賞。」
《古今醫統》曰：「大承氣湯，治癲狂熱壅，大便秘結。」
《傷寒緒論》曰：「治病人熱甚，脈來數實，欲登高棄衣，狂妄詈罵，不避親疏者。蓋陽盛則四肢實，實則能登高也，宜大承氣湯。」
《仁齋直指》曰：「熱厥者，初病身熱，然後發厥，其人畏熱，揚手擲足，煩躁飲水，頭汗，大便秘，小便赤，怫鬱昏憒。蓋因當下失下，血氣不通，故四肢逆冷，所謂『熱深厥亦深』也。下證悉具而見厥逆者，此也。與大承氣湯。」
求真按：「此為熱極反呈陰狀也。與寒厥正反，不可誤治。」
《小青囊》曰：「大承氣湯，治舌之四邊微紅，中央見灰黑色者，此由失下所致，用本方退之。又治舌見黃色，而黑點亂生者，其證必渴而譫語。又治舌見灰黑色，而有黑紋，脈實者。」
求真按：「此雖述本方之舌證，若不與腹脈證參照，而僅由此舌證者，不可處方。」
《痘證寶箋》曰：「承氣湯治痘色赤紫，形塌頂焦，齒燥唇裂，腹脹悶而拒按，舌刺譫語，睡臥不穩，痘不能起長者，皆因燥屎閉結。用此去之，則毒火泄而痘自起，色轉紅活矣。但須認清實熱，不可妄用誤投。若誤下之，則元氣反虛而致內陷，禍如反掌也。」
白話文：
大承氣湯，又名大成湯。可以用來治療因為外傷導致瘀血積聚不散，造成腹部脹滿，大小便不通暢，瘀血向上衝擊心胸腹部，引起悶亂昏迷甚至死亡的情況，這時要趕緊用這個藥來通泄瘀血，才能再服用治療損傷的藥。
所謂的「大成湯」，就是大承氣湯再加入甘草、陳皮、紅花、當歸、蘇木、木通。而「損藥」指的就是小承氣湯。
求真按: 原方（大承氣湯）加入甘草、陳皮、紅花等，不如直接使用大承氣湯再搭配桃核承氣湯的效果好。
《醫學正傳》中記載了一個案例：有個人在六月份下深水捕魚，到了深秋天氣轉涼，半夜突然小腹劇烈疼痛，大汗淋漓，把脈時發現脈象沉細而有力，仔細按壓感覺像刀在刮一樣。一般來說，腹痛的脈象是微細弦實，如同刀刮的感覺，這代表是陰邪凝結的現象，不應該有出汗的情況。現在卻大汗淋漓，這一定是瘀血停留在體內，導致身體的營氣無法守住，而往外滲漏。而且弦脈也表示肝血受損。因此給他服用大承氣湯再加肉桂，吃了兩劑，稍微排便後疼痛就減輕了。
接著幾天，到了下午未申時（約下午1-5點），腹部又變得堅硬，一碰就痛。於是給他服用之前的藥方，再加入桃仁泥，排出紫黑色的血塊約有一升多，疼痛才停止。脈象雖然稍微減弱，但仍然有刀刮的感覺，於是又在之前的藥方中加入川烏，排出了四五次大便，夾雜著像破棉絮一樣的紫黑色血塊約有兩升，病才痊癒。
求真按: 這個案例應該使用大承氣湯搭配桃核承氣湯，再加入附子效果更好。
《吳氏勉學匯集單方》中記載：我曾經治療一個少年腹痛，痛到眼睛都看不見東西，陰莖縮進去，喊叫聲響徹天際。醫生用艾灸肚臍的方式止住了他的疼痛，打算用附子理中湯來治療。我剛好路過，被他們親友請進去。我說：「這不是陰證。」陰證的聲音是低而小的，只是呻吟而已，現在他聲音洪亮有力，所以不是陰證。把脈後發現脈象沉伏而跳動快速，而且弦硬，這是肝氣過盛的表現。外腎是筋聚集的地方，而肝主管筋，這是肝火太旺的緣故。肝經的脈絡通往陰莖，肝臟又開竅於眼睛，所以眼睛才會看不清楚。
給他服用承氣湯，一劑就止住了疼痛，可知是有糞便堵塞在腸道所導致。凡是遇到疼痛，都要仔細辨別寒熱虛實，其他病症也是如此。腹部長期疼痛，通常會有積聚，應該要消除它。
求真按: 這個說法雖然病理不完全正確，但治療方法確實值得稱讚。
《古今醫統》中提到：大承氣湯可以治療因為熱氣壅塞導致的癲狂，以及大便秘結。
《傷寒緒論》中記載：可以治療病人高燒不退，脈象快速而有力，想要爬高爬低脫衣服，胡言亂語，不分親疏。這是因為陽氣過盛導致四肢有力，所以可以爬高爬低。這種情況應該使用大承氣湯。
《仁齋直指》中說：熱厥的症狀是，一開始身體發熱，然後才出現厥逆。病人會怕熱、手腳亂動、煩躁想喝水、頭部出汗、大便不通、小便赤黃、煩悶昏沉。這是因為應該排便的時候沒有排便，導致血氣不通暢，所以才會四肢冰冷，也就是所謂的「熱邪深入，厥逆也更嚴重」。這種情況就是下證都符合，又出現厥逆的情況，應該用大承氣湯治療。
求真按: 這是熱邪到了極致，反而出現像陰證的症狀，與寒厥完全相反，不能用錯藥。
《小青囊》中記載：大承氣湯可以治療舌頭四邊微紅，中間呈現灰黑色的情況，這是因為沒有及時排便所導致，可以用這個方子治療。也可以治療舌頭呈現黃色，卻散佈著許多黑點，這種情況必定會口渴而且胡言亂語。還能治療舌頭呈現灰黑色，而且有黑色的紋路，脈象有力的情況。
求真按: 這些雖然是描述大承氣湯的舌象，但如果不和腹部脈象互相參照，而只根據舌象來開方，是不可以的。
《痘證寶箋》中說：承氣湯可以治療痘疹呈現赤紫色，形狀塌陷、頂部焦黑、牙齒乾燥、嘴唇乾裂、腹部脹滿而且拒絕按壓、舌頭有芒刺而且胡言亂語、睡臥不安穩、痘疹無法順利長出來的情況。這些都是因為大便乾燥堵塞導致的。用這個藥排泄掉燥屎，毒火就可以發散，痘疹就能順利長出，顏色也會轉為紅潤。但必須確定是實熱症狀，不可以隨便亂用。如果誤用了，反而會導致元氣虛弱，讓痘疹內陷，那就非常危險了。