《皇漢醫學》~ 別論 (275)
別論 (275)
1. 大承氣湯之腹證
東洞翁本方定義曰：「大承氣湯，治腹堅滿，或下利臭穢，或燥屎者（凡有燥屎者，臍下必磊砢，肌膚必枯燥也）。」
如云腹堅滿，即腹部膨滿而堅，抵抗力大者。雖為本方之腹證，未免有泛而不切之弊。
《蕉窗雜話》云：「用大柴胡或柴胡加芒硝湯（求真按：『此柴胡加芒硝湯，即大柴胡加芒硝湯』）證。若概用承氣湯，其瀉下雖同，而緩解兩脅、心下之痞硬則甚薄弱，此二類瀉下藥之所以分別也。夫承氣湯之腹候，心下寬緩，自臍上至臍下緊張有力。又陽明篇所說之小柴胡湯證，若不進至大承氣，則有不能緩解之勢。
因小柴胡僅有緩解兩脅及心下，而不能解決中脘以下之硬滿也。又此處若用大柴胡、柴胡芒硝湯（求真按：『此亦大柴胡加芒硝湯』）等瀉下時，解熱反遲緩，終成壞證也。是以與大小柴胡及柴胡加芒硝等證，各有差別，宜注意其差別處，則能了然如指掌矣。」
如上所云，則本方證之腹滿，足臍部中心及於上下左右堅滿，而以心下及下腹部無變化為常（前之少腹堅滿為例外）。若有心下硬時，雖疑似於大柴胡湯之心下痞硬，但此外必有胸脅苦滿，而本方則無此證，可以判別。若此二方證併發時，宜斷其劇易緩急。應先處以本方，後用大柴胡湯乎！或先處大柴胡湯，後用本方乎！或二方合用乎！神而明之，存乎其人。
又或為大黃牡丹皮湯證劇乎！或此證與大柴胡湯證合併時，往往酷似本方證，鑒別頗不易，須切記之。又本方除燥屎，決非本方之特能，調胃承氣湯亦能之。故僅由腹堅滿，有燥屎一證，不可漫投焉。
《明理論》曰：「承，順也。傷寒之邪氣入胃，則謂之入府。府，猶聚也。胃為水穀之海，榮衛之源，水穀會聚於胃，變化而為榮衛。邪氣入胃，胃中之氣鬱滯，糟粕秘結，壅而為實，是以正氣不得舒順也。《本草》曰：『通可去滯，泄可去邪。』若塞而不利，閉而不通，則以湯蕩滌之，使塞者利，閉者通，故正氣得以舒順，是以名之為承氣也。」
《內臺方義》曰：「仲景用大承氣湯處有二十五證，證雖各異，法即下泄也。用法雖多，不外大滿、大熱、大實，其脈沉滑而實者，用之無不當矣。」
《傷寒蘊要》曰：「大抵用下藥，必須切脈沉實，或沉滑、沉疾而有力者，可下也。再以手按臍腹而硬者，或叫痛而不可按者，則下之可無疑義。凡下後不解者，再按臍腹有無硬處，如有不可以手按者，下未盡也，復再下之。若下後腹中虛軟，而脈無力者，此為虛也。」
《衛生寶鑒》曰：「治發狂，觸冒寒邪，因失解利，轉屬陽明證。胃實譫語者，本方加黃連。」
求真按：「本方加黃連者，為本方與大黃黃連瀉心湯合方之意也。」
白話文：
大承氣湯之腹證
古代醫書將大承氣湯的適用症狀定義為：腹部堅硬飽滿，可能伴隨腹瀉排出臭穢物，或者大便乾燥（大便乾燥者，肚臍下方必有硬塊，皮膚也一定乾燥）。
然而，單純的腹部膨滿堅硬，並不能完全準確地概括大承氣湯的適用範圍。 《蕉窗雜話》中提到，若出現腹部堅滿，應考慮使用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯。雖然這些藥方與大承氣湯一樣都有瀉下的作用，但後者在緩解兩脅及心窩處的痞硬方面效果較弱，這是兩種瀉下藥物應區分使用的主要原因。
大承氣湯適用的腹部症狀，表現為心窩處寬鬆，而從肚臍以上到肚臍以下則緊張有力。 同時，小柴胡湯的適用症狀若沒有進展到需要使用大承氣湯的地步，則療效可能不足，因為小柴胡湯只能緩解兩脅及心窩處的症狀，而不能解決中脘（胃部）以下的堅硬飽滿。 如果此時使用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯等瀉下藥，降溫效果反而緩慢，最終可能導致病情惡化。因此，大承氣湯與大小柴胡湯及柴胡加芒硝湯的適用症狀存在差異，需仔細區分。
本方適用的腹脹，主要表現為肚臍為中心，上下左右都堅硬飽滿，而心窩及下腹部通常沒有明顯變化（少腹堅滿的情況除外）。如果出現心窩部堅硬，雖然可能類似於大柴胡湯適用症狀中的心窩痞硬，但通常還伴隨胸脅部脹滿不適，而大承氣湯的適用症狀則沒有這個特徵，以此可以區分。 如果兩種方子的適用症狀同時出現，則需要根據病情輕重緩急決定用藥順序，例如先用大承氣湯再用大柴胡湯，或者反過來，甚至兩種藥方合用，都需根據實際情況靈活運用。
也可能屬於大黃牡丹皮湯的嚴重症狀，或者與大柴胡湯的症狀合併，這時往往與大承氣湯的症狀非常相似，不易區分，需要格外注意。 此外，大承氣湯雖然能治療大便乾燥，但這並不是其獨特的功效，調胃承氣湯也能做到。因此，單純依靠腹部堅硬飽滿和乾燥的大便來判斷是否使用大承氣湯是不夠的。
古代醫書中對大承氣湯的解釋： 「承」指順暢之意。傷寒邪氣侵入胃部，稱為「入府」，府指聚集之處。胃是水穀的匯集之處，也是氣血的來源，水穀在胃中聚集，變化成氣血。邪氣入胃，胃氣鬱結，糟粕積聚，阻塞不通，導致正氣不能舒暢。 《本草》記載：「通則去滯，泄則去邪。」如果阻塞不通，則用此湯蕩滌，使阻塞的通暢，閉塞的疏通，正氣才能舒暢，故名「承氣」。
另有古籍記載，張仲景使用大承氣湯治療的症狀多達25種，雖然症狀各異，但治療方法都是瀉下。 不論用藥情況如何，治療的根本都在於腹部脹滿、發熱、實證，脈象沉滑而有力者，使用大承氣湯都適用。
還有古籍提到，使用瀉下藥，必須脈象沉實，或沉滑、沉疾有力，才可以瀉下。同時用手按壓腹部，感覺堅硬，或者按壓時疼痛難忍，則可以無疑慮地使用瀉下藥。如果瀉下後症狀未解，再次按壓腹部，如果仍有堅硬部位無法按壓，則表示瀉下藥物不足，需要再次使用。如果瀉下後腹部鬆軟，脈象無力，則表示已經虛脫。
還有一種情況是治療發狂，因受寒邪而失去排泄功能，轉變成陽明證，胃實而胡言亂語者，可在本方中加入黃連。 這相當於將大承氣湯與大黃黃連瀉心湯合用。