《皇漢醫學》~ 別論 (262)
別論 (262)
1. 小承氣湯之注釋
倘不得後氣，假令雖以此湯攻下，但始終不出硬便，即初雖硬便，後必排軟便也，故不可以此湯攻下之。若誤攻下，則水氣聚於腹部而致脹滿，壓迫於胃，使不能食，且因攻下，咽喉乾燥，至欲飲水，若與之，因腹內已有水氣而使呃逆，其後潮熱者，為腹中水氣去，大便復硬之徵，但因誤下後，不可與大承氣湯，亦以小承氣湯和其大便也。
後段轉不矢氣者，慎不可攻之，是因大、小承氣二湯頗相近似，醫易誤失，故大書特書，以警其誤用也。
尾臺氏曰：「陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。唯此一語，其義已明，豈可拘泥於燥屎之有無耶？蓋大承氣湯，本非因燥屎一證，且欲知燥屎，先以小承氣湯驗轉矢氣者，豈可謂法乎？直可謂陋且拙矣！若欲知燥屎之有無，則按腹即決，此吾輩所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」
此說雖不無一理，但腹滿甚時，診定為燥屎者頗難，其試法不可妄信。
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。（《傷寒論》）
【註】
張璐曰：「多汗譫語者，下證急也（求真按：『下證急者，急宜以大承氣湯下之之證也』）。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但當略（求真按：『此略，治略也』）與小承氣湯和其胃氣，譫語將自止矣。若過服，則反傷津液也。」
太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（《傷寒論》）
【註】
本條由太陽病直轉於陽明病者，因太陽病之際，或發汗、或吐、或下，亡失體液，胃腸內已乾燥，再加小便數，益使腸內枯燥，大便因硬者，與小承氣湯緩下之則愈矣。微煩者，雖非太陽證而為陽明證，但裡熱未甚之候，故不用大承氣湯而與小承氣湯也。
得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
方有執曰：「有言太陽不言藥者，以有桂枝、麻黃，不同也。少陽言藥者，以專主柴胡也。凡以此為文者，皆互發也。」
山田正珍曰：「『承氣』之上，脫一『小』字，當補之。四五日、五六日者，皆不大便之日數也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文錯綜之妙乃爾，否則『至』字無所承當也。…不大便而能食者，為其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可診定為硬而燥也。…得病二三日，脈弱者，熱未熾盛可知，無太陽、柴胡證（求真按：『是無太陽及少陽證之謂也』）煩躁，心下硬者，其邪已入裡可知。不大便至四五日者，其人雖能食，當以小承氣湯，少少與，微和之，可使小安也。
白話文：
如果病人沒有放屁，就算用小承氣湯來攻下，最終也不會排出硬便，即使一開始是硬便，之後也一定會排出軟便，因此不可以用小承氣湯來攻下。如果誤用小承氣湯攻下，水氣會聚集在腹部，導致腹脹，壓迫到胃部，使人無法進食，而且因為攻下，咽喉會乾燥，很想喝水，如果給他喝水，因為腹內已經有水氣，反而會引起呃逆。之後出現潮熱，這是因為腹中水氣減少，大便又恢復變硬的徵兆，但是因為已經誤用藥物攻下，所以不能再用大承氣湯，應該用小承氣湯來調和大便。
後文提到「如果病人不能放屁，絕對不能用攻下的藥」，這是因為大承氣湯和小承氣湯很相似，醫生容易誤用，所以特別強調，以提醒大家不要用錯。
尾臺氏說：「陽明病，出現潮熱，大便稍微硬的人，可以用大承氣湯。只有這一句話，意思已經很清楚了，難道一定要執著於有沒有燥屎嗎？大承氣湯本來就不是因為有燥屎才使用的，而且要判斷有沒有燥屎，先用小承氣湯來試驗能不能放屁，這算是什麼方法呢？簡直是淺陋又笨拙！如果要判斷有沒有燥屎，只要按壓腹部就可以決定，這是我們應該研究腹部情況的原因，腹部不硬，就不需要用攻下的方法。」
這個說法雖然有道理，但是腹脹很嚴重時，要判斷是否有燥屎是很困難的，用試探的方法不可輕信。
陽明病，病人多汗，因為津液外洩，導致胃中乾燥，大便一定會變硬，大便硬就會出現胡言亂語，可以用小承氣湯來治療。如果服用一劑藥後胡言亂語停止，就不要再服用。（《傷寒論》）
【註】
張璐說：「多汗且胡言亂語，這是攻下的病症很緊急的表現（我認為：『攻下病症很緊急，應該用大承氣湯來攻下』）。因為病人已經出了很多汗，津液大量消耗，所以不適合用猛烈的攻下法，只要稍微用小承氣湯來調和胃氣，胡言亂語自然就會停止。如果過度服用，反而會損傷津液。」
太陽病，如果經過嘔吐、瀉下、發汗後，出現輕微煩躁，小便次數增加，大便因為乾燥變硬，可以用小承氣湯來調和就會痊癒。（《傷寒論》）
【註】
這條文是從太陽病直接轉變為陽明病，因為太陽病的時候，可能因為發汗、嘔吐或瀉下，導致體液喪失，胃腸內部已經乾燥，再加上小便次數增加，更加使腸道乾燥，大便因此變硬，可以用小承氣湯來緩慢地攻下就會痊癒。出現輕微煩躁，雖然不是太陽病的症狀，而是陽明病的症狀，但這屬於裡熱還不嚴重的情況，所以不用大承氣湯，而是用小承氣湯。
生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病和柴胡證的症狀，出現煩躁，心下（胃部附近）覺得硬，到了四五天，雖然可以吃東西，可以用少量的小承氣湯，稍微調和一下，讓病情稍微穩定。到了第六天，可以用一升的承氣湯。如果六七天都沒有大便，而且小便量少，即使可以吃東西，但一開始大便頭部會硬，之後一定會變溏，還沒完全變硬，如果用攻下的方法一定會拉肚子。必須要小便正常，大便確定變硬，才可以攻下，這時才適合用大承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
方有執說：「提到太陽病不提藥方，是因為太陽病有桂枝湯、麻黃湯等不同的藥方。提到少陽病有提到藥方，是因為少陽病專用柴胡湯。凡是這樣寫文章的，都是互相補充說明。」
山田正珍說：「『承氣』上面應該漏掉一個『小』字，應該補上。四五天、五六天，都是指沒有大便的天數，所以下文接著說：『沒有大便六七天。』古文的錯綜用法就是這樣，不然『至』字就沒有可以連接的內容了。…沒有大便但可以吃東西，是因為大便只是剛開始變硬但還沒乾燥的情況，如果沒有大便而且不能吃東西，才能判斷大便已經乾燥變硬了。…生病兩三天，脈象虛弱，代表熱勢還不強盛，沒有太陽病和柴胡證（意思就是沒有太陽病和少陽病的症狀），出現煩躁，心下（胃部附近）覺得硬，代表邪氣已經進入裡部。沒有大便到四五天，病人雖然可以吃東西，可以用少量的小承氣湯，稍微調和一下，就可以讓病情稍微穩定。」