《皇漢醫學》~ 別論 (261)
別論 (261)
1. 小承氣湯之注釋
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（《傷寒論》）
【註】
尾臺氏曰：「雖大滿不通，而未至潮熱，故與小承氣湯以和之。是以與之，不曰主之。子炳以為大承氣湯證，誤也。且曰外證雖有微發熱惡寒，但已稱微，亦何必拘拘乎？此亦誤也。凡發熱惡寒未去者，仲景氏未嘗用大、小承氣湯。失之毫釐，謬以千里，執匕臨病者，可不慎乎？又按腹大滿不通，疑為腹滿大便不通之誤。」
山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，謂自腹背以至於手足之末，濈然而汗出也。蓋承上文『汗出』二字言之，若身無汗，手足有汗，則當於『手足』之上，有一『但』字，所謂但頭汗出，身無汗者。可見成無己以為但手足汗出，誤也。」
求真按：「由冒頭陽明病觀之，則本條之病證，有胃家實及身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱之證，已明於前矣。雖加汗出不惡寒之二句，似乎畫蛇添足，豈行文上之必要乎？脈遲者，裡實之應。其身必重者，與表證之身重異。因胃家實，即充實於消化管內之病毒，壓出裡水（腹內之體液）於外表也。
若更加短氣，腹滿而喘，有潮熱（見少陽病篇小柴胡湯條）者，因凡外證已去，而全身汗出濈然達於手足。大便因裡熱，水分被奪，為已硬化之徵候，是大承氣湯之主治也。若汗雖多，但有微發熱惡寒者，為外證（表證）未解，則不宜大承氣湯，當處以桂枝湯也（與太陽病篇桂枝湯條『陽明病，脈遲，汗多，而微惡寒者，表未解也，當發汗，宜桂枝湯』同義）。
又假令脈遲，汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，手足濈然汗出，大便雖已硬，但未潮熱者，不可與大承氣湯。然若此證不潮熱，只腹部大膨滿，而大便不通者，可與小承氣湯。慎其用量，以微利為度，不可大瀉，損其體力也。」
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（《傷寒論》）
【註】
燥屎，因高熱持久，水分被奪，而成乾燥之糞塊。轉失氣者，為轉矢氣之誤，昔時「矢」與「屎」通用，轉矢氣者，即後氣（俗謂之屁）也。全文之義：陽明病，發潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，其未至硬者，不可與之。若陽明病，六七日間不大便者，疑有燥屎，欲試有無之方法，使飲少量之小承氣湯，待藥入腹內後，得後氣者，為有燥屎之確徵，可以大承氣湯攻下之。
白話文：
小承氣湯之注釋
陽明病患者，脈象遲緩，雖然出汗卻不惡寒，身體一定沉重、呼吸短促、腹部脹滿喘不過氣，且伴有潮熱，此外想通便，可以攻治裡證。手腳微微出汗，這是大便已經變硬的徵兆，應該服用大承氣湯。如果汗多，但稍微發熱惡寒，表示表證尚未解除。如果沒有潮熱，就不能服用承氣湯。如果腹部非常脹滿不通，可以服用小承氣湯，稍微調和胃氣，不要瀉下太多。
尾臺氏認為：即使腹部非常脹滿不通，但還沒有出現潮熱，所以用小承氣湯來調和。因此用「和」這個詞，而不是「主」這個詞。有人認為這是大承氣湯的病症，這是錯誤的。而且文中提到即使有稍微發熱惡寒的表證，但已經說是「微」了，又何必拘泥呢？這也是錯誤的。凡是發熱惡寒尚未消除的，張仲景從未使用大、小承氣湯。差之毫釐，謬以千里，臨症用藥，不可不謹慎啊！另外，關於「腹大滿不通」，我懷疑是「腹滿大便不通」的筆誤。
山田正珍認為：「手足濈然而汗出」，是指從腹部背部到手腳末端，微微出汗。這是承接上文「汗出」二字而言，如果身上沒有汗，只有手腳出汗，那麼在「手足」之前應該加個「但」字，也就是所謂的只有頭汗出，身上沒有汗。由此可見，有人認為只有手腳出汗是錯誤的。
求真按：從開頭的「陽明病」來看，本條所述的病症，有胃實熱及身熱、自汗、不惡寒、反而惡熱的證狀，前面已經說得很清楚了。雖然增加了「汗出不惡寒」這兩句，似乎多此一舉，難道是行文上的需要嗎？脈象遲緩是裡實的表現。身體沉重與表證引起的沉重不同。由於胃實，就是消化道內充滿病毒，壓迫裡水（腹內體液）到體表。
如果再加上呼吸短促、腹部脹滿喘不過氣、有潮熱（見少陽病篇小柴胡湯條），是因為所有外證都已經消除，而全身汗出，甚至到了手腳。大便由於裡熱，水分被奪走，已經變硬，這是大承氣湯的主治範圍。如果汗雖然很多，但是稍微發熱惡寒，是外證（表證）未解，則不宜服用大承氣湯，應該服用桂枝湯（與太陽病篇桂枝湯條「陽明病，脈遲，汗多，而微惡寒者，表未解也，當發汗，宜桂枝湯」同義）。
再假設脈象遲緩，出汗不惡寒，身體沉重呼吸短促，腹部脹滿喘不過氣，手腳微微出汗，大便雖然已經變硬，但是沒有潮熱，不可以服用大承氣湯。但是如果這種情況沒有潮熱，只是腹部膨脹很大，而且大便不通，可以服用小承氣湯。要小心用藥量，以微微通便為度，不可大量瀉下，損傷元氣。
陽明病患者，有潮熱，大便稍微變硬，可以服用大承氣湯，大便不硬則不可以服用。如果六七天沒有大便，恐怕有乾硬的糞便，想知道方法，少服用一些小承氣湯，湯進入腹中，放屁，這是乾燥糞便的跡象，就可以攻下。如果沒有放屁，這是剛開始硬，之後一定會軟，不可以攻下。攻下必然脹滿不能吃東西。想要喝水，喝水則嘔吐。之後發熱，大便一定又會變硬且量少，用小承氣湯調和。沒有放屁，絕對不可以攻下。
乾硬糞便，是由於高熱持續時間長，水分被奪走，形成乾燥的糞塊。「轉失氣」是「轉矢氣」的誤寫，古代「矢」和「屎」通用，「轉矢氣」就是放屁。全文的意思：陽明病，發潮熱，大便稍微變硬，可以服用大承氣湯，還沒有硬的，不可以服用。如果陽明病，六七天沒有大便，懷疑有乾硬糞便，想試試有沒有的方法，服用少量的小承氣湯，等藥進入腹內後，放屁，是有乾硬糞便的確證，可以用大承氣湯攻下。