《皇漢醫學》~ 別論 (259)
別論 (259)
1. 陽明病之注釋
求真按：「如此二說所示，本條初患太陽病，雖發汗而病不除，病毒過半入於消化管，為太陽與陽明之併病，即表裡二證併發，而不經過少陽病，是示由太陽病直至陽明病也。」
傷寒，發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。（《傷寒論》）
【註】
本條如山田正珍所述，傷寒無汗，嘔不能食者，此為少陽病小柴胡湯證也。若其人反汗出濈濈然者，此為轉屬陽明，乃少陽陽明之併病也，當與大柴胡湯或柴胡加芒硝湯以潤下之，是示由小柴胡湯證轉屬於陽明證之徑路，為今時所現之證也。山田氏云宜大柴胡湯或柴胡加芒硝湯。
由余之經驗，須大柴胡加石膏湯之機會反多。濈濈然者，程氏云：「連綿也。」方氏云：「熱而汗出貌。」和久田氏云：「汗出如流貌。」由上說，可知其義矣。
傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（《傷寒論》）
【註】
見少陽病篇小柴胡湯條。
夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。（《傷寒論》）
【註】
成無己曰：「《內經》云：『邪氣盛則實，精氣奪則虛。』譫語者，由邪氣盛，神識昏也。鄭聲者，由精氣奪，聲不全也。」
王肯堂曰：「譫語者，謂亂言無次，數數更端也。鄭聲者，謂鄭重頻繁也，只一句舊言，將重疊言之，終日殷勤，不換他聲也。蓋神有餘，則能機變亂語，數數更端；神不足，則無機變，只守一聲也。」
程應旄曰：「直視譫語，尚非死證，即帶微喘，亦有脈弦者生之一條（求真按：『宜參看下列大承氣湯條』）。若兼喘滿、下利，則真氣脫而難回矣。」
山田正珍曰：「諸注本截『直視』以下為一章，非也，今從宋版合之。蓋此條主譫語立論，所謂下利者，多屬死證，然亦間有得治者。厥陰篇所載『下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯』是也。故曰下利者亦死，『亦』字有味。喘滿者，因喘懣由喘而滿也，『滿』『懣』通用。」
參看諸說，可知本條之義矣。
發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語，脈短者死，脈自和者不死。（《傷寒論》）
【註】
汪琥曰：「此係太陽病轉屬陽明之譫語證。本太陽經得病時，發汗多，轉屬於陽明。重發其汗，汗多亡陽也。汗本血液，汗多而亡陽，則陰亦虧（求真按：『陰亦虧云，為後世醫之套語，不可從之』），津血耗竭，胃中燥實而譫語。譫語者，脈當弦實或洪滑，是為自和。自和者，脈病不相背也，此病雖甚，不死。
若譫語脈短者，為邪熱盛而正氣衰，即陽證見陰脈也，故主死。」
山田正珍曰：「亡陽者，謂損失元氣也。…凡病人譫語，其脈洪大滑數者，是脈與證不相齟齬也，以是謂之和，非無病之平脈也。…短者為微弱亡陽之徵，故為死證。若自和者，邪熱雖有內熾之候，但其陽不亡，故為不死，宜與承氣湯（求真按：『指大承氣湯也』）。」
白話文：
陽明病之註釋
學者求真認為：「根據以上兩種說法，本條講的是最初得的是太陽病，雖然發汗治療卻沒有好，病邪有一半進入消化道，形成了太陽病和陽明病同時發生的情況，也就是表裡兩種病證同時出現，而沒有經過少陽病，這說明了從太陽病直接發展到陽明病。」
傷寒，發燒沒有汗，想吐吃不下東西，反而大量出汗，這是轉屬陽明病了。（《傷寒論》）
【註】
這條就像山田正珍說的，傷寒發燒沒有汗，想吐吃不下東西，這是少陽病的小柴胡湯證。如果這個人反而大量出汗，這就是轉屬陽明病，是少陽病和陽明病同時發生了，應該用大柴胡湯或者柴胡加芒硝湯來潤腸通便。這說明了從小柴胡湯證轉變到陽明病的路徑，是現在常見的病證。山田正珍認為應該用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯。
根據我的經驗，需要用大柴胡加石膏湯的情況反而更多。關於「濈濈然」這個詞，程氏說是指「連綿不斷」，方氏說是「發熱而出汗的樣子」，和久田氏說是「汗像流水一樣」。綜合這些說法，可以明白它的意思了。
傷寒，嘔吐嚴重，即使有陽明病的症狀，也不能用攻下的方法。（《傷寒論》）
【註】
參見少陽病篇小柴胡湯的相關條文。
實證就會說胡話，虛證就會重複說話。重複說話，就是一直重複一句話。眼神直視，又說胡話，同時出現氣喘胸悶，這種情況會死；如果又拉肚子，也會死。（《傷寒論》）
【註】
成無己說：「《內經》說：『邪氣盛就屬實證，精氣不足就屬虛證。』說胡話是因為邪氣旺盛，神志不清。重複說話是因為精氣不足，說話不完整。」
王肯堂說：「說胡話是指說話雜亂無章，不斷改變話題。重複說話是指鄭重地重複說話，只重複一句舊話，整天說個不停，不換其他內容。神氣充足，就能隨機應變，說話雜亂無章；神氣不足，就不能隨機應變，只會重複一句話。」
程應旄說：「眼神直視、說胡話，還不是必死的徵兆，即使帶點喘氣，如果脈象弦細，也還有活的希望（求真認為：『應該參看下面的大承氣湯條文』）。如果同時出現氣喘胸悶、拉肚子，那就說明真氣脫失，很難救回來了。」
山田正珍說：「許多註解都將『直視』以下的內容分開成另一段，是不對的，現在按照宋版的做法合在一起。這條主要是以說胡話來立論，所謂的拉肚子，多數是死證，但也偶爾有可以治好的。厥陰篇記載『拉肚子又說胡話，是因為腸道有乾燥的大便，應該用小承氣湯』就是這個道理。所以說拉肚子也會死，這個『也』字用得很有意思。喘滿是因為氣喘發展成胸悶，『滿』和『懣』在這裡通用。」
綜合以上各種說法，可以明白這條的意思了。
發汗太多，如果再次發汗，就會耗損陽氣。如果說胡話，脈象短促，就會死；如果脈象平和，就不會死。（《傷寒論》）
【註】
汪琥說：「這說的是太陽病轉為陽明病出現說胡話的症狀。最初得太陽病時，發汗太多，轉屬陽明病。再次發汗，汗出過多會導致陽氣耗損。汗是血液的成分，汗出太多而耗損陽氣，陰液也會虧損（求真認為：『陰液也虧損這種說法，是後世醫家的套語，不可採信』），津液血液都耗竭，胃腸乾燥堅實而說胡話。說胡話的人，脈象應該是弦實或者洪滑，這是脈象平和的表現。所謂平和，是指脈象和病證不衝突，這種情況雖然病情嚴重，但不會死。
如果說胡話，脈象短促，說明邪熱過盛而正氣衰弱，也就是陽證出現陰脈，所以會死。」
山田正珍說：「耗損陽氣是指損失元氣。凡是病人說胡話，如果脈象洪大、滑數，說明脈象和病證不衝突，這就叫脈和，並不是說脈象像沒病一樣的平和。短促的脈象是微弱、陽氣虛脫的徵兆，所以是死證。如果脈象平和，說明邪熱雖然在體內熾盛，但陽氣沒有耗損，所以不會死，應該用承氣湯（求真認為：『指的是大承氣湯』）。」