《皇漢醫學》~ 別論 (210)
別論 (210)
1. 梔子豉湯之注釋
發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條「發汗吐下後，虛煩不得眠者，梔子豉湯主之」。「發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之」可分作如是解，則前者為輕證，後者為劇證也。而虛煩不得眠者，因發汗吐下，諸毒悉被驅逐，但欲示僅有殘餘熱毒遺留，刺激大腦皮質。若已經汗吐下，則腹內空虛，無病毒之阻滯，因有不眠煩悶之虛狀，故加「虛煩」二字也。
又反覆顛倒者，輾轉反側也，因不眠之甚，而遂致此。
心中懊憹者，《類聚方廣義》云：「成無己曰：『懊憹者，俗謂骨突是也。』蓋心中憒悶不可名狀之義。劉完素曰：『懊憹者，煩心熱躁，悶亂不寧也。』若以現代的解說換言之，則懊憹者，即因炎性充血，腦刺激症狀中之劇烈者，而不眠與反覆顛倒，亦皆由於此也。」
發汗，若下之，而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。（《傷寒論》）
【註】
窒者，《腹證奇覽》云：「窒者，如空房滿塞，不受物也。」雖能吞咽食物，胸中亦覺阻塞，此亦因熱鬱結於心胸所致，即有食管狹窄之自覺，而因熱毒之故致食道黏膜乾燥，食物不滑利也。故酒客之咽下困難等，可知以本方及類方為主治矣。
傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（《傷寒論》）
【註】
心中結痛者，謂心臟部之一處疼痛也。詳解於桂枝生薑枳實湯條下。
凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之。（《傷寒論》）
【註】
舊，即久微溏（微下痢）者。因陰虛證當處以溫熱藥，故不可用冷藥如本方也。
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心憒憒反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（《傷寒論》）
【註】
尾臺氏曰：「此章凡四段。若擬其治法，自『陽明』至『身重』，白虎湯證也；『若發汗』以下，當與大承氣湯；『若加燒針』以下，直與桂枝甘草龍骨牡蠣湯；『若下之』以下，梔子豉湯證也；『若渴欲飲水』以下，不屬上文，恐有誤乎？」
山田氏曰：「自『陽明』至『身重』二十七字，乃熱結在裡，為無燥屎之證，與前三陽合病條（求真按：『此條揭於陽明病篇白虎湯條』）同，宜與白虎湯以挫其熱。若認其脈浮以為表未解而發其汗，則津液越出，大便為硬，使人反煩躁心亂而譫語，此承氣證也。云反者，謂徒發其汗，不惟無益，而反使增劇也。
白話文：
梔子豉湯的註釋
在發汗、催吐、或瀉下後，如果感到虛弱煩躁、難以入睡，嚴重的話會翻來覆去、心中煩悶不安，就用梔子豉湯來治療。如果還伴隨氣短，則用梔子甘草豉湯；如果出現嘔吐，就用梔子生薑豉湯。
這裡說的「發汗吐下後，虛煩不得眠，用梔子豉湯治療」，可以理解成：如果只是「發汗吐下後，虛煩不得眠」，這屬於較輕的症狀；而如果「發汗吐下後，虛煩不得眠，嚴重的話會翻來覆去、心中煩悶不安」，這就屬於較重的症狀，都適合用梔子豉湯。因為發汗、催吐、瀉下等方式，會把體內的毒素都排出，但可能還殘留一些熱毒，這些熱毒會刺激大腦皮層，導致煩躁失眠。在經過發汗、催吐、瀉下後，體內比較空虛，沒有病邪阻礙，所以出現了這種失眠煩悶的虛弱狀態，所以才用「虛煩」二字來形容。
「翻來覆去」是指因為睡不著而翻身轉側。
「心中懊憹」的意思，《類聚方廣義》認為「懊憹」就是心中悶亂難以形容的感覺。《劉完素》認為「懊憹」是心裡煩躁、悶亂不安。用現代話來說，「懊憹」就是因為發炎充血，導致腦部受到強烈刺激的症狀，而失眠和翻來覆去也是因此造成的。
另外，如果經過發汗或瀉下後，出現煩熱、胸悶的情況，也用梔子豉湯來治療。
這裡的「胸悶」，就像空房間被東西塞滿一樣，雖然能吞嚥食物，但胸口感覺被堵住，也是因為熱邪鬱結在心胸所導致，感覺像食管狹窄一樣，因為熱毒導致食道黏膜乾燥，食物難以下嚥。所以，對於喝酒後出現吞嚥困難等情況，可以用這個方子或類似的方子來治療。
如果傷寒病經過五六天，在瀉下後，身體發熱的情況沒有退去，並且感到心臟部位疼痛，這表示病情還沒有好轉，此時也用梔子豉湯治療。
這裡說的「心臟部位疼痛」，具體解釋可以參考桂枝生薑枳實湯的相關條文。
凡是使用梔子豉湯的病人，如果本身就容易腹瀉（大便稀溏），就不能服用這個藥方。
這裡的「舊」指的是平時就容易腹瀉。因為容易腹瀉的人，屬於陰虛體質，應該用溫熱的藥物來治療，所以不能用梔子豉湯這種寒涼的藥方。
如果陽明病患者，出現脈象浮而緊，咽喉乾燥、口苦、腹脹氣喘、發熱出汗、不畏寒反而怕熱、身體沉重等症狀，如果再用發汗的方法，反而會導致煩躁不安、神志不清甚至說胡話。如果再用燒針治療，更會出現驚慌害怕、煩躁不安、無法入睡的情況。如果改用瀉下的方法，則會導致胃部空虛，邪氣會擾亂胸膈，引起心中煩悶不安，而且舌苔也會出現，這時候就要用梔子豉湯來治療。如果還伴隨口渴想喝水、口乾舌燥等症狀，就用白虎加人參湯來治療。如果脈象浮、發熱、口渴想喝水、小便不順暢等症狀，就用豬苓湯來治療。
尾臺氏認為這段文字可以分為四個部分：從「陽明」到「身重」是白虎湯的適應症；「若發汗」以下，應該用大承氣湯；「若加燒針」以下，應該用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；「若下之」以下，則是梔子豉湯的適應症；而「若渴欲飲水」以下，不屬於前面的內容，可能是有錯誤。
山田氏則認為，從「陽明」到「身重」這段話，說明是體內有熱邪鬱結，但沒有大便乾燥，和之前三陽合病的情況一樣，應該用白虎湯來清熱。如果誤以為是表證未解而用發汗的方法，會導致津液外泄，大便變硬，使人更加煩躁不安、神志不清，這就變成了承氣湯的適應症。這裡說的「反」，是指發汗不但沒用，反而會使病情加重。
如果用燒針治療，會導致病情嚴重惡化，出現驚慌、煩躁、無法入睡的情況，這就類似太陽傷寒，是應該用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯來治療的情況。如果因為腹脹出汗、怕熱而誤以為是有大便乾燥而用瀉下的方法，則會導致胃部空虛，邪氣擾亂胸膈，使心下部位感到痞硬。
之所以會這樣，是因為原本就沒有大便乾燥，這就屬於甘草瀉心湯的適應症。梔子和豬苓這兩種證型，並不是陽明病，卻被當作陽明病來治療，這是因為舌苔和口渴這些症狀都屬於陽明部位的症狀。這兩種說法雖然不夠完美，但足以讓我們了解這段文字的大意。這裡說的「胃中空虛」，是因為本來應該用白虎湯治療，卻被誤用大承氣湯瀉下所導致的結果。
「客氣」是指和正氣相對的邪氣。「膈」是指胸膈。「客氣動膈」是指邪氣擾亂胸膈。從「心中懊憹、舌上有苔」等症狀來看，這種邪氣是熱邪，所以應該用梔子豉湯來治療。
如果陽明病經過瀉下後，體表還有熱，手腳溫熱，沒有出現胸部硬滿的情況，但感到心中煩悶不安，肚子餓卻吃不下東西，只有頭部出汗，這時候應該用梔子豉湯來治療。
這裡說的「胸部硬滿」，是結胸的症狀，而梔子豉湯證的主要症狀是胃部空虛，所以這裡強調「不結胸」，暗示它和大陷胸湯證的不同。肚子餓卻吃不下東西，是因為胸部感到悶塞；頭部出汗，是因為頭部的熱氣比其他部位更嚴重。
如果瀉下後，煩躁的情況又再次出現，按壓心下部位感覺柔軟無力，這是屬於虛煩，應該用梔子豉湯來治療。
之前討論的條文，主要是根據舌苔和外在表現來判斷病情，而這條則特別強調腹部的狀況。瀉下後，煩躁的情況雖然一度減輕，但又再次出現，並且按壓心下部位到腹底都感覺軟弱無力，這說明這種煩躁不是實證，而是虛證，所以應該用梔子豉湯來治療。這可以幫助我們了解什麼是「胃中空虛」和「虛煩」，也可以作為區分虛實證的參考。
梔子豉湯的組成
梔子3.2克，香豉8克。
將梔子和香豉分別搗碎，先用水200克煎煮梔子，煎至150克時，撈出藥渣，再放入香豉，繼續煎煮至100克時，撈出藥渣，一次性服用。
《千金方》裡提到，這個方子可以治療少年因房事過多導致的氣短。
《聖濟總錄》裡說，豉梔湯（就是梔子豉湯）可以治療「蝦蟆黃」（一種黃疸），症狀是舌頭上出現青色脈絡，並且晝夜無法入睡。
《時後百一方》提到，這個方子可以治療霍亂吐瀉後，出現心腹脹滿的情況。
這裡說的「心腹脹滿」，可能是腹內空虛的「虛滿」的情況。
《名醫類案》記載，一個男子得了傷寒十多天，身體發熱沒有出汗，感到胸悶難受睡不著，但不煩躁、不寒冷、也不疼痛，只是時不時發出一聲嘆息。醫生不知道是什麼病，請我去看。我說這是「懊憹，怫鬱證」，給他服用一劑梔子豉湯，症狀減輕了十分之二三，再給他開大柴胡湯瀉下大便，胸悶的情況就消失了，也能安穩睡覺，調理幾天後就好了。
《小兒藥證直訣》裡說，梔子飲子（就是梔子豉湯）可以治療小兒體內有熱、身體發熱、狂躁、昏迷、吃不下東西等症狀。
《腹證奇覽》記載松川世德的醫案：一位25歲的婦女，下血好幾天，身體疲倦、心煩微熱，吃藥沒有效果。我給她開了兩帖梔子豉湯，下血的情況減輕了一半。她很高興，又來要藥，我給她開了幾帖，她就痊癒了。
另外一個病人，因為跌倒而扭傷腰部，之後開始下血，小腹微痛，吃藥沒有效果。我認為這是因為跌倒受到驚嚇導致的，就給他開了這個方子，幾帖後就痊癒了。
還有一位70多歲的婦女，鼻出血過多，用各種止血的方法都沒有效果。我問了她的情況，發現她有虛煩的症狀，就給她開了這個方子，四五天後，她來道謝說「吃了藥就好了」。
一位80多歲的老人，一天鼻出血過多，感到昏厥恍惚，就給他開了這個方子，結果也好了。
《類聚方廣義》裡提到，這個方子雖然只有梔子和香豉兩味藥，但如果用對症，效果非常好。如果沒有親自試驗過，怎麼會知道它的療效呢？