《皇漢醫學》~ 別論 (187)
別論 (187)
1. 桔梗白散之注釋
病在陽，應以汗解之，反以冷水灌之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（《傷寒論》）
【註】
尾臺氏曰：「寒實結胸，無熱證者，白散之正證也。按『寒實結胸』以下與上文意義不相屬，疑錯簡。且白散與小陷胸湯，其主治本不同，豈可濫投耶。若非錯簡，則為後人之補綴無疑。」
丹波元堅曰：「《活人書》云『與三物白散』，無『小陷胸湯亦可用』之七字。蓋小陷胸湯為寒劑，無熱者所不宜也。由是觀之，則本條當作『寒實結胸，無熱證者，與三物白散。』可去『三物小陷胸湯』及『亦可服』之字句解之。
寒實結胸者，病毒結實於胸廓，地位雖無異於結胸，但非如彼之由水熱二毒凝結而成，是由內陷之熱氣為固有之水毒寒化，故無如彼之舌上燥而渴，或日晡所潮熱等熱候，故雖與甘遂同為水毒瀉下之峻藥，但用反於彼者以熱性之巴豆為主藥之本方也。」
《醫宗金鑒》曰：「結胸證，身無大熱，口燥不渴，則非熱實證，乃寒實也，與三物白散。」
丹波元堅曰：「如寒實結胸者，…此因膈間素有寒涎，邪氣內陷，相化為實，或有膈痛及心下硬等證，其勢連及於下而陽猶能維持者，故峻利之。」
以是可揣摩仲景之意矣。
《外臺》桔梗白散，治咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。（《金匱要略》）
【註】
見桔梗湯條。
桔梗白散方
桔梗、貝母各3克，巴豆1克。
上三味為細末，混合，頓服1克。病在膈上者，吐膿血。膈下者，瀉出。若下多不止，飲冷水一杯則定。
東洞翁本方定義曰：「治毒在胸中，吐濁唾臭膿者。」
《方機》本方主治曰：「毒在胸咽不得息者。」
求真按：「白喉性呼吸困難者，此適例也。余用本病之血清無效，將欲窒息之小兒，與本方，得速效。」
《成績錄》曰：「一男子卒然咽痛，自申及酉（下午三點～七點），四肢厥冷，口不能言，若存若亡。眾醫以為必死，舉家頗騷擾，及戌時（下午七點～九點）迎先生往治。脈微欲絕，一身盡冷，呼吸不絕如線。急取桔梗白散二錢，調白湯灌之。下利五六行，咽痛殆減，厥復氣爽矣。乃與五物桂枝桔梗加大黃湯，須臾大下黑血，咽痛盡除。數日平復。」
《古方便覽》本方條曰：「一男子，冬月發喘急，痰迫入咽，肩息欲死。用此方一錢，吐痰涎二三合而愈。」
一婦病小瘡，敷藥後，忽然遍身發腫，小便不利，心胸煩悶，喘鳴迫促，幾欲死。余用此方一錢，吐水數升。再飲而大吐下，疾苦立安。用前方五六日痊愈。
白話文：
桔梗白散之注釋
如果病邪在身體陽面，應該用發汗的方式來解決，反而用冷水灌洗。這樣做，熱邪就會被阻擋無法散去，反而更加煩躁不安，皮膚上會出現像粟米一樣的疹子，會想喝水，但是又不會覺得口渴，這種情況應該服用文蛤散；如果沒有好轉，就服用五苓散。如果是因為寒邪導致的實證結胸，而且沒有發熱的症狀，應該服用三物小陷胸湯，也可以服用白散。《傷寒論》
【註】
尾臺氏認為：「寒邪導致的實證結胸，而且沒有發熱的症狀，這才是白散真正適合治療的病症。但是『寒實結胸』以下的文字和前面的意思不相連貫，懷疑是竹簡抄寫錯亂了。而且白散和小陷胸湯，它們治療的病症本來就不同，怎麼可以隨便混用呢？如果不是抄錯了，那一定是後人為了補充文字而添加的。」
丹波元堅認為：「《活人書》上說的是『服用三物白散』，沒有『小陷胸湯也可以用』這七個字。因為小陷胸湯是屬於寒性的藥劑，不適合沒有熱象的病人服用。由此看來，這條應該寫成『寒邪導致的實證結胸，而且沒有發熱的症狀，服用三物白散。』，應該刪除『三物小陷胸湯』以及『也可以服用』這些字句來理解。」
所謂的寒實結胸，是指病毒結聚在胸腔，雖然位置和結胸相同，但不是因為水和熱兩種毒素凝聚而成，而是因為內陷的熱氣被體內原有的水毒寒化所致，所以不像一般的結胸會有舌頭乾燥口渴，或者午後發熱等熱的症狀。因此，雖然白散和甘遂一樣都是屬於瀉下水毒的猛藥，但是使用的方向卻相反，白散以熱性的巴豆為主要藥物。
《醫宗金鑒》說：「結胸的病症，如果身體沒有明顯的發熱，口乾但不口渴，那就不是熱實證，而是寒實證，應該服用三物白散。」
丹波元堅又說：「像這種寒實結胸的病症，是因為膈膜之間原本就有寒性的痰液，邪氣侵入體內後，與寒痰結合變成實證，可能會出現胸膈疼痛或心下硬等症狀，而且病勢會連帶影響到下方，但陽氣還能維持。因此，要用峻猛的瀉下藥來治療。」
以上這些可以推測出張仲景的用意。
《外臺》記載的桔梗白散，是用來治療咳嗽而且胸悶、發冷發抖、脈象快而有力、咽喉乾燥但不口渴，時常吐出腥臭的混濁痰液，久而久之會吐出像米粥一樣的膿液，這是肺癰的症狀。《金匱要略》
【註】
請參考桔梗湯的相關內容。
桔梗白散的組成
桔梗、貝母各3克，巴豆1克。
將以上三味藥研磨成細末，混合均勻，一次服用1克。如果病在膈膜之上，會吐出膿血。如果病在膈膜之下，會瀉出。如果瀉下過多無法停止，喝一杯冷水就會停止。
東洞翁對本方的定義是：「治療毒素在胸中，吐出混濁腥臭膿液的病症。」
《方機》認為本方的主治是：「治療毒素在胸腔和咽喉，導致呼吸困難的病症。」
求真按：「白喉引起的呼吸困難，最適合用這個方子。我曾經用白喉血清治療沒有效果，對於快要窒息的小孩，用這個方子，能迅速見效。」
《成績錄》記載：「一個男子突然喉嚨痛，從下午三點到七點，四肢冰冷，不能說話，好像快要死了一樣。許多醫生都認為他必死無疑，全家都很慌亂。到了晚上七點到九點，才請到先生來治療。把脈發現他的脈搏非常微弱，身體冰冷，呼吸微弱。趕緊取桔梗白散二錢，用白開水調和灌服。結果瀉了五六次，喉嚨痛稍微減輕，四肢也恢復了溫暖。接著給他服用五物桂枝桔梗加大黃湯，很快就瀉出了黑血，喉嚨痛就完全消失了。過了幾天就恢復健康了。」
《古方便覽》記載：「一個男子，冬天發作喘氣急促，痰液堵住咽喉，呼吸困難，感覺快要死了一樣。用這個方子一錢，吐出了二三合的痰液就痊癒了。」
一個婦人得了小瘡，敷藥後，忽然全身腫脹，小便不順暢，胸口煩悶，喘氣急促，感覺快要死了一樣。我用這個方子一錢，吐出了好幾升的水。再次服藥後，又吐又瀉，病痛就立刻減輕了。接著服用原來的方子五六天就痊癒了。
一個男子咽喉腫痛，不能說話，連湯水也喝不下去，咳嗽有痰，疼痛難忍。我讓他喝了一撮這個方子，吐出了好幾升的濃稠痰液，疼痛馬上就止住了。後來又用了排膿湯就痊癒了。
《叢桂亭醫事小言》記載：「一個讀書人長期咳嗽，午後稍微有寒熱，大家都認為是勞累引起的，吃不下飯，半天都躺在床上。看了很多醫生都沒效果，才請我去看。到了他家，還沒診脈，就聽到咳嗽聲，知道是肺癰。診脈發現，脈不是細數而是浮大而數，左邊的膈膜因為咳嗽引起疼痛，背部也隱隱作痛，白天晚上都吐很多痰，有時還帶血。他說雖然針灸四花穴，服用獺肝，都沒有效果。檢驗他的痰液，發現像米粥一樣，裡面有膿。
於是就告訴他這是肺癰，但他不相信，我就把他的痰放到水中，告訴他痰和膿液的不同，他才相信我說的話。給他服用肺癰湯，同時搭配白散，服用兩次，經過幾十天就痊癒了。」
《類聚方廣義》記載：「這個方子不僅能治療肺癰，所謂的幽癰（可能是幽門或胃體部的膿瘍），以及胸膈中有頑固痰液導致胸背部抽痛，咳嗽有黏稠痰液，咽喉不利，呼吸有臭味的病症，都有效。」
求真：「認為幽癰、胃脘癰可能是幽門或胃體部的膿瘍。而且尾臺氏用這個方子治療這些病症，可能是因為本方後面說的『病在膈膜之下會瀉出』的關係。」
突然中風，馬脾風（可能是癲癇的一種），痰液湧盛，呼吸困難，牙關緊閉，藥汁都灌不下去的人，取一字藥粉吹入鼻中，吐出痰液，咽喉立刻通暢。
求真按：「這是能利用身體自然的通道來達到優良效果的例子。」
治療肺癰使用這個方子，當咳嗽喘氣急促，胸中隱隱作痛，吐黃色帶臭味的痰時，就應該果斷使用，清除體內的毒素，才能徹底根治。如果猶豫不決，拖延時間，讓毒氣深入，導致胸背劇痛，膿液湧出，腥臭撲鼻，發熱消瘦，脈象細數，那時就後悔莫及了。醫生不可以不小心，但也不能不果敢，這是很有道理的。
求真按：「就像軍隊有戰機一樣，醫生也有醫機。能否把握時機，是成敗的關鍵，也是生死的分界線。如果把握住時機，就能夠掌握生死，不是小心和放膽的問題。」
《橘窗書影》記載：「一個男子咽喉閉塞，呼吸困難，手腳稍微冰冷，出冷汗，煩躁不安。趕緊請我去看病。我診斷說：『這是急性喉痹，不可輕忽。』調製桔梗白散，用白開水灌服下去。過了一會兒，就開始吐瀉，呼吸才恢復正常。接著給他服用桔梗湯，就痊癒了。世俗的醫生不了解這個病，曾經看過有人因為延誤治療而突然死亡的。所以記錄下來，作為後人的借鏡。」