《皇漢醫學》~ 別論 (184)
別論 (184)
1. 小陷胸湯之注釋
小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（《傷寒論》）
【註】
《傷寒論》雖作小結胸病，不如小結胸者為妥。茲從《玉函》、《千金翼》改之。而小結胸者為對於大陷胸湯證比較之辭。本方證正在心下，按之則止於痛，無如彼心下石硬、硬滿，又無手不可近之劇痛，是以對彼稱大，而此稱小也。故治方亦不如彼之用峻下劑，僅用消痰、解凝、利尿藥之黃連、半夏、瓜蔞實也。
又正在心下，按之則痛者，謂以指頭輕打胸骨劍狀突起之直下部，即訴疼痛也。試此輕打與疼痛時，間不容發，不比於其他之壓痛。故欲示此義，所以插入「則」字於其間也。又此證之脈浮滑者，非如大陷胸湯之病位深沉，因結實之程度淺弱也。
小陷胸湯方
黃連7克，半夏21.5克，瓜蔞實9.5克。
煎法用法同小柴胡湯。
《丹溪心法》一方（求真按：「此即本方也」），治食積及痰壅滯而喘急者，為末糊丸服之。
《內臺方議》曰：「小陷胸湯，又治心下結痛而氣喘悶者。」
《醫方集解》曰：「劉心田曰：『結胸多挾飲凝結於心胸。用甘遂、半夏、瓜蔞、枳實、旋覆之類，皆為痰飲而設也。』汪氏曰：『大抵此湯，病人痰熱內結者，正宜用之。』」錫駒云：「按湯有大小之別，證有輕重之殊，今人多以小陷胸湯治大結胸證，皆致不救。遂諉結胸為不可治之證。
不知結胸不可治者，只一二節，餘皆可治者也。苟不體認經旨，以臨時而推諉，致誤人之性命，深可嘆也。」
《醫學綱目》曰：「工部郎中鄭忠厚，因患傷寒，胸腹滿，面黃如金色。諸翰林醫官雖商議，但略不定，推讓曰：『胸滿雖可下，但恐脈浮虛。』召孫兆至，曰：『諸公雖疑，不用下藥者，鄭之福也，下之則必死。某有一二服藥，服之則必瘥。』遂下小陷胸湯，尋利，其病遂良愈，明日面色改白，京人嘆服。」
又曰：「孫主簿述其母患胸中痞急，喘不得息，按之則痛，脈數且澀，此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯，一劑和，二劑愈。」
求真按：「胸中痞急者，心下痞急也。三物小陷胸湯者，本方由三味之藥物而成之別名也。」
《赤水玄珠》曰：「徐文學三泉先生之令郎，每於下午發熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊疼，坐臥俱疼。醫作瘧治，罔效。延余診之，左弦大，右滑大，搏指。余曰：『《內經》云：“左右者，陰陽之道路也。”據脈則必肝膽之火，為痰所凝，而用功作文，過思不決，鬱而為痰也。
夜甚者，肝邪實也。』乃以仲景小陷胸湯為主，瓜蔞一兩（求真按：『瓜蔞同栝樓』），黃連三錢，半夏二錢，前胡、青皮各一錢，使水煎飲之，夜服當歸龍薈丸。微下之，夜半痛止，熱退，兩帖全安。」
白話文：
小陷胸湯之注釋
傷寒論記載的小結胸症，不如改稱小結胸症更為貼切，此處根據《玉函》、《千金翼》的說法做了修改。「小結胸」是相對於大陷胸湯所治疾病而言的。小結胸症的病症位於心窩處，按壓會疼痛，但與大陷胸湯所表現的心窩處堅硬如石、脹滿，以及劇痛到無法觸碰的情況不同，因此稱為「小」。所以治療方法也不像大陷胸湯那樣使用峻猛的瀉下藥物，僅僅使用消痰、化瘀、利尿的黃連、半夏、瓜蔞實。
「正在心下，按之則痛」指的是用手指輕輕叩擊胸骨劍突下方的部位，病人會感到疼痛。這種輕叩和疼痛幾乎同時發生，不同於其他部位的壓痛。文中特意加上「則」字，就是為了強調這一點。此外，小結胸症的脈象浮滑，與大陷胸湯症的病位深沉、結實程度深重不同，是因為病邪的凝結程度較淺。
小陷胸湯方：
黃連7克，半夏21.5克，瓜蔞實9.5克。
煎法用法同小柴胡湯。
其他醫籍記載：
《丹溪心法》中有一個方子（注釋者認為此即小陷胸湯），用於治療食積和痰壅導致的喘急，將藥磨成粉末做成糊狀丸藥服用。
《內臺方議》記載：小陷胸湯也能治療心窩部結塊疼痛伴隨氣喘胸悶的症狀。
《醫方集解》中，劉心田認為結胸症多半伴有飲邪凝結在心胸部位，因此使用甘遂、半夏、瓜蔞、枳實、旋覆花等藥物，都是針對痰飲而設的。汪氏認為，總體而言，這個方子適用於痰熱內結的病人。錫駒則指出，小陷胸湯和大陷胸湯有大小之別，病情也有輕重之分，現在很多人用小陷胸湯治療大結胸症，結果都治不好，反而認為結胸症是不可治癒的。其實結胸症並非完全不可治癒，只有少數情況難以治療，大部分是可以治愈的。如果不理解經方的精髓，輕易放棄治療，誤了病人的性命，實在令人惋惜。
《醫學綱目》記載了兩個案例：一個是工部郎中鄭忠厚患傷寒，胸腹脹滿，面色發黃，許多太醫院的醫生都拿不定主意，不敢用瀉下藥，擔心脈象浮虛。後來孫兆用小陷胸湯治療，很快見效，病情痊癒。另一個是孫主簿的母親患胸中痞急，喘不過氣，按壓疼痛，脈象數而澀，這是胸痹症，孫主簿用小陷胸湯三味藥（即小陷胸湯的簡化版），一劑見效，二劑痊癒。
注釋者說明：「胸中痞急」指的就是心窩部痞急；「三物小陷胸湯」是指由本方三味藥組成的簡化版。
《赤水玄珠》記載：徐文學三泉先生的兒子，每天下午發熱，到天明時更重，夜間發熱更甚，右脅脹痛，咳嗽時疼痛加劇，坐臥都感到疼痛。其他醫生當作瘧疾治療，沒有效果。作者診斷為肝膽火熱，痰凝，導致病情加重，於是使用小陷胸湯為主方，加了其他藥物，夜間服用當歸龍薈丸，略微瀉下，夜半疼痛和發熱都消失了，服藥兩帖後痊癒。