《皇漢醫學》~ 別論 (181)
別論 (181)
1. 大陷胸湯之注釋
傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（《傷寒論》）
【註】
傷寒經過十餘日頃，為當發陽明證之時期，則雖云熱結在裡，若為陽明證時，理當但熱不寒。茲為熱結在裡，而又往來寒熱者，非純陽明證，而為少陽陽明之合病也明矣，故云與大柴胡湯也。然反之，只為結胸而無大熱，且無往來寒熱，只由頭部微出汗者，與純熱結證異，由水熱二毒（前條云結胸熱實，而本條云水結。由是觀之，則結胸由於水熱二毒也明矣），凝結於胸脅者，故以本方為主治也。
丹波元堅曰：「結胸者何耶？因飲邪（求真按：『飲即水毒，邪即熱毒也』）相結，盤踞於胸膛（求真按：『胸膛，胸廓也』），遂及於心下者，是也（《明理論》曰：『所謂結者，係結之結，若不能分解者也』）。」
此說能釋結胸，當深思之。
太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，心胸發大煩，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（《傷寒論》）
【註】
太陽病，若發汗而解，則不可再發汗，又不可下之為法。然重發汗而復下之者，皆為誤治，故加一「復」字，是暗示此意。雖與初條「表熱內陷而作結胸者」一樣，但於彼條誤治僅一回，止為比較的輕證，而本條則由屢次之誤治，故有重證之差耳。即於此五六日，便不通，舌乾燥而渴，心部發大煩，至日沒時現潮熱者，不獨心下部，且至下腹部，皆堅緊滿而疼痛，且知覺極過敏，而為手指不能近之劇證也。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（《傷寒論》）
【註】
解詳小柴胡湯條。
大陷胸湯方
大黃6.5克，芒硝4克，甘遂1.2克。
上細銼。以水一合五勺，先煮大黃，取五勺。去滓，納芒硝，溶後，納甘遂末，攪和頓服之。
柯琴《方論》曰：「大陷胸湯丸（求真按：『此即本方為丸方者也』），若比大承氣湯，則更峻。治水腫及痢疾初起者甚有捷效，然必視其身體壯實者而施之。若平素虛弱或病後不任攻伐者，當慮有虛虛之禍。」
求真按：「不特限於本方，總之甘遂劑若辨證不明則不可輕用。」
《古方便覽》曰：「胸高起或跼背成佝僂狀者，或腹內陷下而濡，引連於背，腳細軟，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方頗佳。」
求真按：「本方不背陷胸之名，能治胸廓前後高起，所以能治龜胸及壓迫性脊髓麻痹。」
白話文：
大陷胸湯之注釋
傷寒病過了十幾天，體內有熱邪結聚，如果又出現忽冷忽熱的症狀，應該用大柴胡湯。但如果只是胸部結聚，沒有明顯發高燒，而是頭部微微出汗，這表示是水邪停留在胸脅部位，這時候就要用大陷胸湯來治療。
【註解】
傷寒病經過十多天，應該是陽明經發病的時期，如果有熱邪結聚在體內，應該只有發熱而沒有忽冷忽熱的症狀。現在是體內有熱邪，又出現忽冷忽熱，就不是單純的陽明病，而是少陽和陽明兩經同時發病，所以說要用大柴胡湯。相反的，如果只是胸部結聚，沒有明顯發高燒，也沒有忽冷忽熱，只有頭部微微出汗，這就和單純熱邪結聚的病症不同，這是水邪和熱邪兩種毒素（前面說結胸是熱邪實證，這裡說水邪結聚，由此可知，結胸是由於水熱兩種毒素）凝結在胸脅部位，所以要用大陷胸湯來治療。
丹波元堅說：「什麼是結胸呢？是水邪（求真按：水就是水毒，邪就是熱毒）互相結聚，盤踞在胸腔（求真按：胸腔就是胸廓），然後影響到心下部位，就是結胸。（《明理論》說：所謂結，是凝結的結，是不能分解的。）」。
這個說法能解釋結胸，應該深入思考。
太陽病，如果多次發汗又用瀉藥，導致五六天不大便，舌頭乾燥口渴，在下午時分稍微有潮熱，胸部感到非常煩躁，從心下到小腹都覺得堅硬脹滿，而且疼痛到無法觸碰，這時候應該用大陷胸湯治療。
【註解】
太陽病如果發汗後病好了，就不應該再發汗或用瀉藥。現在多次發汗又用瀉藥，都是錯誤的治療方法，所以用「復」字來強調。雖然和前面提到的「表熱內陷而形成結胸」一樣，但是前面的錯誤治療只有一次，病情相對較輕，而這裡因為多次錯誤治療，所以病情更加嚴重。也就是五六天不排便，舌頭乾燥口渴，胸部感到非常煩躁，到了傍晚出現潮熱，不僅心下部位，連同下腹部都堅硬脹滿疼痛，而且感覺非常敏感，疼痛到手指無法靠近，這是很嚴重的病症。
傷寒病五六天，出現嘔吐和發熱，這是柴胡證，如果用了其他瀉藥，柴胡證仍然存在，要再用柴胡湯治療。雖然已經用過瀉藥，但不會產生不良反應，反而會感覺身體微微發抖，然後發熱出汗後病就會好。如果心下部位脹滿且堅硬疼痛，這是結胸，應該用大陷胸湯治療。如果只是脹滿而不疼痛，這是痞證，不適合用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。
【註解】
（關於柴胡湯的解說，請參考小柴胡湯的註解。）
大陷胸湯的藥方
大黃6.5克，芒硝4克，甘遂1.2克。
將藥切細，用水一合五勺（約等於300毫升）煮大黃，取五勺（約等於100毫升）藥液。去除藥渣，加入芒硝，等芒硝溶解後，加入甘遂粉末，攪拌均勻後一次服用。
柯琴在《方論》中說：「大陷胸湯丸（求真按：這是將本方製成丸劑的方法），如果和承氣湯相比，藥性更加猛烈。治療水腫和痢疾初期，效果非常好，但是一定要觀察病人的體質是否強壯。如果平時身體虛弱或者病後身體無法承受攻伐的藥物，要小心出現虛弱的狀況。」
求真按：「不只這個方子，總之，甘遂類的藥物如果辨證不明確，不可以隨便使用。」
《古方便覽》說：「如果胸部高聳或駝背，或者腹部凹陷，連帶到背部，腳細軟，瘦弱無法行走，手臂無力，這個方子效果很好。」
求真按：「這個方子沒有辜負陷胸的名字，能夠治療胸廓前後高起的情況，所以能夠治療龜胸和壓迫性脊髓麻痹。」