《皇漢醫學》~ 別論 (180)
別論 (180)
1. 大陷胸湯之注釋
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛；客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹；陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也，茵陳蒿湯主之。（《傷寒論》）
【註】
自首句至「表未解也」一段，文意可以「頭痛發熱」至「表未解也」數句，接「太陽病，脈浮而動數」之下觀之，又此證如下說。
成氏曰：「動數，皆陽脈也，當責其邪在表。」
錢氏曰：「表未解者，乃桂枝湯證也。」
若係桂枝湯證，則「表未解」之下，宜有桂枝湯字句，即假定可解者。自「浮則為風」至「數則為虛」之數句，雖釋「脈浮而動數」之一句，但為王叔和之注文摻入之說為多，則宜以省略為佳。故全體之意云：「太陽病，脈浮而動數，頭痛發熱，微盜汗出，反惡寒者，表證未去，則當以桂枝湯發汗，不可下也。然若誤下時，仲景曰：『病發於陽而下之，則因熱入而為結胸。
病發於陰，而反下之，因為痞，所以成結胸者，以下之太早故也。』」因誤下，表熱內陷而至於成結胸者（此解在下），為欲示此結胸之證治。因「醫反下之」以下之建論也，即醫反下之（不可下而下，故云反也），動數變遲（表證動數之脈，因誤下，表邪內陷，變為遲脈者，為病毒內實之應也），拒痛（拒者，反抗之意。
拒痛者，因胸廓內之正氣與內陷之邪氣抗爭而發為痛也），胃中空虛（謂因誤下，損胃之正氣也），客氣動膈（客氣者，邪氣之意。故客氣動膈者，內陷之邪氣衝動胸內也），短氣躁煩（短氣者，呼吸短促之意。躁煩者，擾亂煩悶也），心中懊憹（解揭梔子豉湯條），陽氣內陷（陽氣者，客氣之別稱，即邪氣在表之意。
故陽氣內陷者，因誤下，在表之邪氣，即表熱內陷也），心下因硬者，則為結胸，大陷胸湯主之（因者，關係於前所舉之事實也。故「心下因」之以下，舉前事之關係，而心下部致硬者，稱為結胸，當即以本方為主治也）。
傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條論非因誤下而為自然之結胸。傷寒經過六七日頃，為當發柴胡證之時期。則所謂傷寒六七日，結胸熱實者，暗示由柴胡證而至於結胸也，並謂結胸之熱實，即熱證，且係實證也。而沉脈者，謂不病於外，而在於內之候。緊脈者，有水毒之徵。故沉而緊云者，其結胸不僅由熱毒，是指示水毒亦與有力焉。又心下痛者，心下部自有作痛也。石硬者，如石堅硬也。
白話文：
大陷胸湯之注釋
太陽病，脈搏浮而有力且頻數，浮脈代表風邪，脈數代表熱邪，脈動代表疼痛，脈數也代表虛弱。病人頭痛發熱，微微盜汗，卻又覺得惡寒，表示表證尚未解除。如果醫生錯誤地使用下瀉法治療，脈搏由頻數轉為遲緩，胸膈處有拒按疼痛，胃部感覺空虛；外邪入侵刺激膈肌，導致呼吸急促煩躁不安，心中煩悶懊惱；陽氣內陷，心窩處按之堅硬，這就是結胸症，大陷胸湯可以治療。如果沒有結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿頸部向下流淌，小便不利，身體必然會發黃，則應使用茵陳蒿湯治療。（《傷寒論》）
註：
從開頭到「表未解也」的敘述，可以將「頭痛發熱」到「表未解也」幾句，放在「太陽病，脈浮而動數」之後理解。此外，這個症狀的描述如下。
成氏說：「脈搏浮動且頻數，都是陽脈的表現，應當責怪邪氣在體表。」
錢氏說：「表證未解，正是桂枝湯的適用症狀。」
如果確實是桂枝湯的證候，那麼在「表未解」之後，應該有關於桂枝湯的說明。 從「浮則為風」到「數則為虛」的幾句話，雖然解釋了「脈浮而動數」一句，但大多是王叔和注文中摻雜的說法，所以最好省略。因此整段的意思是：「太陽病，脈搏浮而有力且頻數，頭痛發熱，微微盜汗，卻又覺得惡寒，表示表證未除，應該用桂枝湯發汗，不能用下瀉法。但是如果錯誤地使用了下瀉法，張仲景說：『疾病發病於陽而用下瀉法治療，則會因為熱邪內陷而導致結胸。疾病發病於陰，而錯誤地用下瀉法治療，則會導致痞證，因此形成結胸，這是因為過早使用下瀉法造成的。』」由於誤用下瀉法，表證的熱邪內陷而導致結胸（此處的解釋在後面），目的是要說明這個結胸的證候和治療方法。從「醫反下之」以下的論述，也就是醫生錯誤地使用了下瀉法（不應該下瀉卻使用了下瀉法，所以說反），脈搏由頻數轉為遲緩（表證的頻數脈，因為誤用下瀉法，表邪內陷，變為遲脈，這是邪氣內實的反應），拒按疼痛（拒，指抵抗之意。拒按疼痛，是因為胸廓內的正氣與內陷的邪氣抗爭而引起的疼痛），胃部感覺空虛（意思是因為誤用下瀉法，損傷了胃的正氣），外邪入侵刺激膈肌（客氣，指邪氣。所以客氣動膈，是指內陷的邪氣衝擊胸部），呼吸急促煩躁不安（短氣，指呼吸短促。躁煩，指心神不寧煩悶），心中煩悶懊惱（解釋見梔子豉湯條），陽氣內陷（陽氣，在此指表邪，也就是邪氣在體表的意思。所以陽氣內陷，是指因為誤用下瀉法，在體表的邪氣，也就是表熱內陷），心窩處按之堅硬，這就是結胸，大陷胸湯可以治療（因，指與前面所說事實相關。所以「心下因」以下，說明前面事情的關聯，心窩處堅硬稱為結胸，應該用這個方劑治療）。
傷寒病發病六七天，結胸熱實，脈沉而緊，心窩處疼痛，按之堅硬如石，大陷胸湯可以治療。（《傷寒論》）
註：
這條論述並非因為誤用下瀉法而引起的自然發生的結胸。傷寒病經過六七天左右，正是應該出現柴胡證的時期。所以所謂傷寒六七天，結胸熱實，暗示是由柴胡證發展成結胸，並且說明結胸的熱實，指熱證，而且是實證。而脈沉，是指疾病不在體表，而在體內。脈緊，有水毒的徵象。所以脈沉而緊，說明結胸不僅僅是由熱毒引起的，也暗示水毒也參與其中。又心窩處疼痛，指心窩處自發性疼痛。堅硬如石，指堅硬得像石頭一樣。