《皇漢醫學》~ 總論 (16)
總論 (16)
1. 瘀血之腹證
仲景曰：「但少腹急結者，乃可攻之，桃核承氣湯主之。腸癰者，小腹腫痞，按之即痛，…大黃牡丹皮湯主之。此為有乾血著臍下，下瘀血湯主之。脈沉結，小腹硬，…抵當湯主之。有熱傷寒，小腹滿，…宜抵當丸。」如上所論，仲景之說瘀血治劑，皆以少腹，即下腹部為目的而處之。
蓋腹腔者，為身體中最大之腔洞，而受容最多量之血液，故若有瘀血，當較他部為尤多。且其一部又為骨盆腔，為身體中最下部位之腔洞，而因缺少運動，若有瘀血停聚，最易沉墜於此部，易成有形，而成血塞。此有形之血塞，若至一定之容積，當診腹時，頗足為瘀血診斷之目標。
此張氏瘀血治劑應用之目的，必在下腹部之第一理由也。
第二理由，由門脈之存在而生者也。依解剖生理學所示，此靜脈有司腹腔內諸臟器組織之靜脈血與由腸管所吸收之乳糜，輸送於肝臟之任務。然此靜脈無他靜脈所有之瓣膜裝置，因之不惟不能促使血液之前進，且不得阻止其逆流。又為此靜脈下流之肝內靜脈為通過無數分歧而充實之肝實質內，其抵抗面甚大。
由此關係，此靜脈之血壓為極微弱，動輒於起始部有逆流之情勢，故若一有瘀血，將使此血壓絕無，或生陰壓，即呈逆流為此靜脈本源之內諸臟器組織血管內，瘀血沉著，而將成血塞之理。就中與此靜脈之經路殆成一直線，恰如其本流之下腸繫膜靜脈之起始部，即下腹部，當發生最頻繁且最強度之血塞也。故若此部之血塞而增大至某限度時，復能為瘀血治劑之應用目標。
第三理由，惟婦人有之。其理既述於前，茲從略。
如上說之理，若於下腹部觸知抵抗物，按之而覺疼痛，且否定為宿便、結石、寄生蟲、子宮妊娠等，則悉可指為瘀血。宜選用治瘀血劑，而以此抵抗物及壓痛，稱為瘀血之腹證。
白話文：
關於瘀血的腹部徵兆，就像《傷寒論》裡說的：「如果只是少腹（下腹部）感覺急迫、緊繃，這時候才可以用攻下的藥，可以用桃核承氣湯來治療。腸癰的話，小腹會腫脹、悶痛，按壓會痛，…可以用大黃牡丹皮湯來治療。如果是有乾血積聚在肚臍下方，可以用下瘀血湯來治療。如果脈象沉而結滯，小腹又硬，…可以用抵當湯來治療。如果因為熱病傷寒，導致小腹脹滿，…可以用抵當丸來治療。」就像上面所說的，張仲景在治療瘀血時，都是以下腹部為主要目標來用藥的。
因為腹腔是身體中最大的空腔，可以容納最多的血液，所以如果有瘀血，腹部會比其他部位更容易積聚。而且腹腔的一部分又是骨盆腔，是身體最下方的空腔，因為缺乏運動，如果有瘀血停滯，最容易沉積在這裡，形成有形的血塊，也就是血栓。當這種有形的血栓達到一定程度時，在診斷腹部時，就可以作為瘀血診斷的依據。
這就是張氏在治療瘀血時，將下腹部作為主要目標的第一個原因。
第二個原因，是因為門脈的存在。根據解剖生理學所說，這個靜脈負責將腹腔內各個臟器組織的靜脈血，以及腸道吸收的乳糜，輸送回肝臟。但是這個靜脈不像其他靜脈有瓣膜裝置，不僅不能幫助血液向前流動，也不能阻止血液逆流。而且這個靜脈下游的肝內靜脈，要通過無數分支充滿肝臟實質，阻力很大。
因為這樣的關係，這個靜脈的血壓非常微弱，很容易在起始部發生逆流。所以一旦有瘀血，這個血壓可能會完全消失，或者變成負壓，也就是逆流到這個靜脈源頭的內臟組織血管裡，造成瘀血沉積，形成血栓。其中，與這個靜脈的路徑幾乎呈一直線的，也就是它的支流腸繫膜下靜脈起始部，也就是下腹部，最容易發生且最嚴重的血栓。所以如果這個部位的血栓增大到一定程度，就可以作為使用治療瘀血藥物的目標。
第三個原因，是女性特有的。這個道理前面已經說過了，這裡就省略。
總結上面所說的道理，如果觸摸下腹部感覺到有抵抗物，按壓時會覺得疼痛，而且可以排除是宿便、結石、寄生蟲、子宮懷孕等情況，就可以判斷是瘀血。應該選用治療瘀血的藥物，並將這個抵抗物和按壓疼痛，稱為瘀血的腹部徵兆。
2. 瘀血之脈應
仲景曰：「腸癰者，少腹腫痞，按之則痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成。可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹皮湯主之。」此條文是說明闌尾炎之診斷療法也，今且暫置之。單就脈候觀察之，凡發熱惡寒時，脈必浮數，今反遲緊者，一由於疼痛之反射作用，又其過半因少腹腫痞，即盲腸部之腫脹硬結的障礙物，嵌於血流之間，可認為阻礙血流之結果。因闌尾炎之化膿時，即小腹腫痞減退時，由脈之變為洪數（此一因化膿熱）而證得之也。
又曰：「太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦也。小腹當硬滿，…抵當湯主之。」若曰表證仍在，有惡寒發熱等證，則脈當浮數，所以反微而沉（此沉與陰證之沉異，沉而結也）者，因瘀血結聚成形而為小腹硬滿，介在血液循路中，障阻血流故也。
又曰：「太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。」此條為論瘀血性黃疸與瘀血性精神病也，脈之所以沉結，與前條無異。
王肯堂氏曰：「有瘀血則脈澀，宜桃仁承氣湯下之。」
歸納上述諸論，可得結論曰：「瘀血增劇至一定程度時，阻礙血流，其脈呈血液不流行之現象。雖然，此乃限於陽實性而高度者之脈狀，非盡如是也。又此脈狀必見於左脈，不見於右脈，是余多年之經驗也。」
白話文：
關於瘀血的脈象：
張仲景說：「腸癰（闌尾炎）的症狀是，小腹腫脹，按壓時像淋病一樣疼痛，小便正常，時常發熱，自己會流汗，又會怕冷。如果脈象是遲而緊的，表示膿還沒形成，可以服用瀉藥，應該會有血排出。如果脈象是洪大的，表示膿已經形成，不可以服用瀉藥。可以用大黃牡丹皮湯來治療。」這段文字是說明如何診斷和治療闌尾炎的，我們暫且不談論這個。單就脈象來觀察，一般來說，發熱怕冷的時候，脈象應該是浮而數的，但現在卻是遲而緊的，一部分原因是疼痛引起的反射作用，而更大一部分原因是小腹腫脹，也就是盲腸部位的腫脹硬塊，阻塞了血流，可以認為是阻礙血流的結果。因為闌尾炎化膿時，也就是小腹腫脹減退時，脈象會轉變為洪數（這是因為化膿發熱），就可以證實這個觀點。
另外，仲景也說：「太陽病，過了六七天，表證（發熱、怕冷等）還在，脈象變得微弱而沉，卻又不是結胸（胸部硬滿），這個人出現發狂的現象，是因為熱邪在下焦。小腹應該是硬滿的，可以用抵當湯來治療。」如果表證還在，有怕冷發熱等症狀，脈象應該是浮數的，現在反而變得微弱而沉（這種沉和陰證的沉不一樣，這種沉是沉而且有阻塞感的），是因為瘀血結聚成形，造成小腹硬滿，阻礙了血液的循環。
再說：「太陽病，出現黃疸，脈象沉而結，小腹硬滿，小便不暢通，這是因為沒有瘀血。如果小便通暢，卻出現精神錯亂的現象，就確定是血瘀引起的，可以用抵當湯來治療。」這段文字是討論瘀血性黃疸和瘀血性精神病的，脈象沉結的原因和前面說的一樣。
王肯堂說：「有瘀血的人，脈象會澀滯，應該用桃仁承氣湯來治療。」
總結以上這些論述，可以得出結論：瘀血增加到一定程度時，會阻礙血流，使脈象呈現血液運行不暢的現象。不過，這種現象只限於陽實證而且程度比較高的情況，並非所有瘀血都會這樣。而且，這種脈象通常只出現在左手的脈象，不會出現在右手的脈象，這是我多年來的經驗。