《皇漢醫學》~ 別論 (157)
別論 (157)
1. 四逆散之注釋
少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（《傷寒論》）
【註】
少陰病者，脈微細，但欲寐也。四逆者，四肢厥逆之意。謂有此厥逆現象，或有以下之證者，為本方所主治也。但本方證非真少陰病，本方亦與少陰病之主方四逆湯異。無熱藥之乾薑、附子，則無治陰證之能力。然仲景謂本方證為少陰病四逆，方名亦名四逆，雖似矛盾，抑亦深意之所存。
欲示本方之治熱厥時，疑似於少陰病之寒厥也。因裡熱極時，阻止血流，使人之四肢厥逆，而呈陰證之外觀，實與陰證之四肢厥逆（寒厥），內外俱厥冷者異。表雖厥冷而裡有熱，所謂表寒裡熱者（熱厥）是也。故不可被表證之陰狀所惑，以直治其裡熱，為古今寒熱二厥之大別。
本方證雖本來為陽熱證，然可能熱極而疑似寒厥，則呈熱厥之證。雖然，此證甚少，故本方通常不拘於冒頭之五字，而以下列腹證為主目的，仲景謂其人或咳云云及諸家之說為副目的而運用之，可也。
四逆散方
甘草、枳實、柴胡、芍藥各3克。
煎法用法同前大柴胡湯方此為散方之用量。若為煎劑當增量二倍以上。
白話文：
少陰病，出現四肢冰冷，病人可能會有咳嗽、心悸、小便不順暢、腹痛、腹瀉且有裡急後重感等症狀，可以用四逆散來治療。
【註釋】
所謂的少陰病，是指脈象微弱細小，並且只想睡覺。四逆指的是四肢冰冷的意思。如果有這種四肢冰冷的現象，或者有以下提到的症狀，就是這個方劑主要治療的對象。但是這個方劑治療的並非真正的少陰病，它和治療少陰病的主要方劑四逆湯也不同。因為四逆散沒有使用乾薑、附子等溫熱藥材，所以沒有治療陰證的能力。雖然張仲景說這個方劑治療的病證是少陰病四逆，方名也叫做四逆，看起來似乎矛盾，但其實有其深意。
這是為了要說明這個方劑是用於治療熱厥，容易被誤認為是少陰病的寒厥。因為當體內的熱邪非常嚴重時，會阻礙血液運行，導致四肢冰冷，呈現出陰證的外觀，但實際上與陰證的四肢冰冷（寒厥），內外都冰冷的狀況不同。這種情況表面上看起來冰冷，但體內卻有熱，也就是所謂的表寒裡熱（熱厥）。所以不能被表面的陰象所迷惑，要直接治療體內的熱邪，這是古今區分寒厥和熱厥的重點。
這個方劑治療的病證本來是陽熱證，但可能因為熱邪過於嚴重而看起來像寒厥，就呈現出熱厥的症狀。不過，這種情況很少見，所以這個方劑通常不拘泥於開頭的「少陰病，四逆」這五個字，而是以下面的腹部症狀為主，張仲景所說的「其人或咳」等症狀，以及其他醫家的說法為輔助，來靈活運用這個方劑就可以了。
四逆散的組成
甘草、枳實、柴胡、芍藥各3克。
煎藥的方法和使用方法與之前提到的大柴胡湯相同，這裡指的是散劑的用量。如果是煎劑，藥量應該增加兩倍以上。
2. 四逆散之腹證
本方之腹證，酷似於大柴胡湯。其所異者，因彼含大黃，故其腹部現一般之實狀，有內部充實之觸覺，按之則覺抵抗。本方無大黃，故有虛狀，內部按之則空虛而無抵抗。又本方無生薑、半夏，故無噁心嘔吐；無黃芩、大黃，故熱勢不劇，舌苔亦稀也。雖然，此方中含枳實、芍藥、甘草，有帶枳實芍藥散、芍藥甘草湯之方意，故腹肌之攣急急迫，反較大柴胡湯證為甚，此是二者之別也。
《蕉窗方意解》本方條曰：「是亦大柴胡湯之變方也。其腹形專凝聚於心下及兩肋下，延及胸中、兩脅而拘急。然少實熱，故不用大黃、黃芩，其主藥亦唯緩和心下及兩肋下也。再《本論》說明證候略而不詳，且文章亦不見於正文，恐係後人所附。全部之腹形，若能領會心下肋下之狀，如上所述者，雖四肢逆厥，亦可以此藥治之，與真少陰之四逆厥，其脈狀、腹候等大有不同也。
又疫兼癇證，其甚者，發為譫語煩躁而呃逆等證，用陶氏散火湯之類無寸效者，用本方即驗。固不及用呃逆之藥，心下及肋下、胸中成強硬狀態者，即不誤矣。證候外有發為種種之證候者，必不可眩惑於見證。余多年用此藥以治疫證及雜證，並及種種之異證，不可勝數，真稀有之靈方也。
常用之，可知其效之不凡。」
求真按：「古來活用本方，以和田氏為嚆矢。故其議論極痛切，學者宜熟讀之。」
《蕉窗雜話》曰：「一人年四十，得病已十八年，其間唯服用一醫之藥不絕。其證頭痛眩冒，惟席上行步耳，因是面細長而瘦皺，蒼白無血色，骨瘦如柴，月經亦十年不行矣。腹候，右臍旁有疝塊，脅肋之下亦甚拘攣。余即用四逆散加良薑、牡蠣、劉寄奴，使服之。並日施灸火於風市、三里、三陰交各穴，始終不轉方。
尚未期年，脅腹漸大，肌肉漸長，如無病時，頭眩鬱冒等證，亦已如洗，月信亦稍稍至矣。」
求真按：「此證可用四逆散合用當歸芍藥散。」
一老人患鼻淵已三年，諸醫以為肺虛，百治不效。後應東武之役，過京師，求治於余時，其人兩鼻流濁涕極多，與四逆散加吳茱萸、牡蠣，使服之。翌日自京出發而東去，於途中日服三帖。至品川之前日，濁涕鼻水已停止而不流矣。此證自古以來，均作肺部之病，多用辛夷、白芷之類。
又有云成自風邪後之餘邪者，均誤也。是皆由肝火上逆於肺，上下之氣隔塞而成也。
求真按：「此蓄膿證也，可用本方加薏苡仁，合用當歸芍藥散。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治痢疾，累日下利不止，胸脅苦滿，心下痞塞，腹中結實而痛，裡急後重者。」
求真按：「余亦當用本方治同證。」
《橘窗書影》曰：「一人年十四，氣宇閉塞，顏色青慘，身體羸瘦，醫以為勞瘵。余診之，任脈拘急，胸中有動悸，自左脅下延鳩尾煩悶。余以為癖疾所為，與四逆散加鱉甲、茯苓。數日，煩悶去，拘急解，氣宇大開。但四肢無力，倦怠，因與《千金》茯苓湯，數旬痊愈。」
白話文：
四逆散的腹部症狀
四逆散的腹部症狀，非常類似大柴胡湯。兩者差異在於，大柴胡湯因為含有大黃，所以腹部呈現一種實證的狀態，可以摸到內部充實感，按壓時會感覺到抵抗。四逆散則沒有大黃，所以腹部是虛弱的，按壓時會覺得空虛而沒有抵抗。另外，四逆散沒有生薑、半夏，所以不會有噁心嘔吐；也沒有黃芩、大黃，所以熱象不嚴重，舌苔也比較薄。雖然如此，四逆散中含有枳實、芍藥、甘草，帶有枳實芍藥散、芍藥甘草湯的藥理，因此腹部肌肉的攣急、急迫感，反而比大柴胡湯證還要明顯，這是兩者的區別所在。
《蕉窗方意解》的相關條文說：「四逆散也是從大柴胡湯變化而來的。它的腹部症狀主要集中在心下（胃脘部）和兩側肋下，並延伸到胸部、兩側脅肋，出現拘急的感覺。但由於沒有明顯的實熱，所以不用大黃、黃芩，主要的藥效是緩和心下和兩肋下的不適。至於《傷寒論》中對這個證狀的描述比較簡略，而且相關的文字也沒有在原文中出現，很可能是後人附加的。總體而言，如果能理解心下、肋下拘急的狀況，像上面所說的那樣，即使出現四肢厥冷的狀況，也可以用這個藥方來治療。這和真正的少陰證（即四肢冰冷的疾病）有很大的不同，無論是脈象還是腹部的情況，都明顯不同。」
此外，對於流行病合併癲癇的患者，如果嚴重到出現胡言亂語、煩躁不安、呃逆等症狀，用陶氏散火湯之類的藥方都沒有效果時，使用四逆散卻有明顯療效。所以，當患者出現呃逆，而且心下、肋下、胸中出現強硬的狀況時，使用四逆散就不會錯。如果症狀外還出現其他的各種症狀，千萬不能被這些表象迷惑。我多年來用這個藥方治療流行病和各種雜病，甚至治療許多疑難雜症，效果都非常好，真的是很難得的靈藥。
只要經常使用，就能知道它的療效非凡。
求真按：「古時候活用四逆散，以和田氏為開始。他的論述非常精闢，學者應該仔細研讀。」
《蕉窗雜話》記載：「有一個四十歲的人，得病已經十八年，期間一直服用一位醫生的藥。他的症狀是頭痛、頭暈，只能在床上走動，導致面容細長而瘦弱、蒼白無血色、骨瘦如柴，月經也停了十年。腹部的情況是，右邊肚臍旁有疝氣塊，兩側脅肋也很拘攣。我用四逆散加上良薑、牡蠣、劉寄奴讓他服用。同時，每天在風市、足三里、三陰交等穴位進行艾灸，沒有更換其他藥方。
還不到一年，他的脅腹逐漸豐滿，肌肉逐漸長出來，像沒有生病時一樣，頭暈、鬱悶等症狀也消失了，月經也稍微恢復了。」
求真按：「這個病例可以用四逆散合用當歸芍藥散。」
一位老先生患鼻淵三年，許多醫生都認為是肺虛，治療效果不佳。後來因為東武之役，路過京師，來找我看病，他兩邊的鼻子流出很多濃稠的鼻涕。我給他開四逆散，加上吳茱萸、牡蠣，讓他服用。第二天他從京師出發往東去，在路上一天服用三次。在到達品川的前一天，鼻涕就停止流了。這個病從古至今，都被認為是肺部的疾病，大多使用辛夷、白芷之類的藥物。
還有人說，這個病是風邪沒有完全清除而導致的，這些都是錯誤的。這都是因為肝火上逆到肺部，導致上下氣機不通暢而引起的。
求真按：「這是蓄膿的病症，可以用四逆散加薏苡仁，並合用當歸芍藥散。」
《類聚方廣義》的相關條文說：「治療痢疾，連續多天下痢不止，胸脅脹滿，心下痞塞，腹部感覺結實而疼痛，裡急後重（想上廁所卻排不出來）等症狀。」
求真按：「我也會用四逆散治療相同的病症。」
《橘窗書影》記載：「一位十四歲的少年，氣色閉塞，面色青慘，身體非常消瘦，醫生認為是癆病（肺結核）。我診斷後發現，他的任脈拘急，胸中有心悸的感覺，不適從左側脅下延伸到心口，感到煩悶。我認為是積聚的疾病，給他開了四逆散，加上鱉甲、茯苓。幾天後，煩悶感消失，拘急的感覺也解除了，氣色也開朗了。但四肢無力，疲勞倦怠，因此又給他開了《千金方》的茯苓湯，經過幾十天就痊癒了。」
求真按：「這個病症應該先用四逆散和桂枝茯苓丸合用，之後再使用柴胡去半夏加瓜蔞湯，再加入地黃、麥門冬。而《千金方》的茯苓湯，是後世的方子，是由茯苓、人參、柴胡、麥門冬、地黃、桂枝、芍藥組成。因此與柴胡去半夏加瓜蔞湯再加上地黃、麥門冬的組成很相似。」
一個人每年都會患腳氣病，只有今年沒有發作，但卻出現心下痞塞、任脈拘急、鬱悶難以工作的情況。我給他開了四逆散，加上吳茱萸、茯苓，幾天後，腹部就舒暢了。然而，食慾不佳，元氣虛弱，又給他開了柴芍六君子湯。在元氣不夠旺盛時，避免勞累，靜養休息，就這樣不吃藥也痊癒了。
求真按：「這個病症初期，應該使用四逆散與當歸芍藥散合用，之後用小柴胡加橘皮湯和當歸芍藥散合用。」
一個人患有心下痞塞，任脈拘急，腹部有跳動的感覺，難以入睡，還時常吐血。醫生用滋補的藥物，沒有效果。我診斷後說：「這不是虛證，而是肝火引起的，應該疏理腹部，清瀉肝火。」給他開了四逆散，加上黃連、茯苓，同時服用黃連解毒散，幾十天後，舊疾就逐漸痊癒了。
求真按：「這個病症可以使用四逆散、桂枝茯苓丸合用，同時服用黃解丸。」
一位女子的脊椎骨第六、七椎上方，隆起像覆蓋的杯子，胸部也高高隆起，導致氣機鬱塞，無法工作，腹部拘急，背部感覺僵硬，身體伸屈不靈活。我給她開了四逆散，加上鉤藤、羚羊角，同時服用大陷胸丸。經過十幾天後，胸腹就寬鬆舒適了。但氣色還不夠旺盛，繼續服用之前的藥方，脊椎骨的隆起就消失了，身體恢復如初。
求真按：「依照我的經驗，結核性的脊椎炎、髖關節炎等疾病，多半是因為有瘀血存在。所以這個病症應該用四逆散、桂枝茯苓丸合用，同時服用大陷胸丸來治療。」