《皇漢醫學》~ 別論 (151)
別論 (151)
1. 大柴胡湯之腹證
一人曾患所謂癇證，居恒頗大食，食後惟驚有音響，則忽覺饑，不得不食，胸脅高動，與大柴胡加茯苓、牡蠣湯而愈。
一男子恒怵惕怯悸，凡所觸目，雖書畫器物，悉如梟首，或如鬼怪，故不欲見物。然有客訪之，則一見如親故。其人歸去，則戀戀悲哀，瞻望不止，如是數月，百事咸廢。於是求治於先生。先生診之，胸腹有動，心下硬滿，大便不通，劇則胸間如怒濤，其勢延及胸肋，築築現於皮外，乃與大柴胡湯加茯苓、牡蠣。服數劑後，穢物屢下，病減十之七八。
既而頭眩頻起，更與苓桂朮甘湯，不日而舊疴如洗。
另一男子所患亦略與前證相同，但所見諸物，以為人首。始遇人，則必畏懼。稍相識，則不然。其人去，則反悲哀。是以雖家人亦不得出外。若出外，則不堪眷慕，遂致暈絕。先生診之，胸腹高動，為向來所未見，且胸骨隨動而有聲，乃與大柴胡加茯苓、牡蠣湯，大下穢物而愈。
求真按：「此二證俱由下穢物觀之，雖屬精神病，亦可知為自家中毒之一分證耳。」
《蕉窗方意解》本方條曰：「本方雖即為小柴胡湯之變方，但熱候頗高，是柴胡證中兼有胃實之氣味，故其蒸蒸之熱候。本論亦云『鬱鬱微煩』，即以形容蒸蒸出熱之根本，潛伏於心下之煩亂，而較痞硬為尤甚。至於心下之狀態，則本論有『心下急』。
急者，急縮也，是以用柴胡以緩兩脅，黃芩以透胸中及心下，芍藥、大棗以和心下，半夏、生薑以散胸中、胃口之停飲，大黃、枳實瀉下胃中之熱便，則各藥之奏效適與病勢相當，故本論亦有『嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，與大柴胡湯下之則愈』之句也。嘔不止者，謂心下之證候，與小柴胡湯證不同，雖用小柴胡而嘔仍不止也。
故本論有『四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯』之句也。由此可知應用大黃、枳實之旨趣矣。」
求真按：「此說雖非完善，然頗佳，宜玩味之。」
《蕉窗雜話》曰：「凡用大柴胡湯及柴胡加芒硝湯（求真按：『此柴胡加芒硝湯，即大柴胡加芒硝湯也』）處，而用承氣湯（求真按：『此即大承氣湯也』），則瀉下雖同，然兩脅及心下之痞硬則寬緩無力，此處宜留意。承氣湯之腹候，在心下則寬，自臍上至臍下則極脹硬有力也。」
求真按：「據此說，可知大柴胡與大承氣二湯腹證之區別矣。」
總之，胸肋與鳩尾間，成如「仌」二種之形。若其人之胸肋成如「人」之狹形者，則多患瘵疾者也。余曾屢試，若見此形者，則此證受自先天，愧不能治之。
求真按：「由余之經驗，上腹角成鈍角者，則胸廓及頭部短厚，所謂屬於卒中質者，多見大柴胡湯之腹證。其銳角者，胸廓扁平，頭部細長，所謂屬於勞瘵質者，多診為小柴胡湯之腹證，故若有此二種體質之人，用大小柴胡湯，則或能改造（比較的）是等之體質，得以預防腦出血及肺結核之發生，是仲景所謂『上工治未病』之治法也。」
白話文：
大柴胡湯的腹部症狀
有個人曾經患有所謂的癲癇症，他平時食量很大，吃完東西後只要聽到一點聲響就會突然覺得飢餓，非得再吃東西不可。同時他胸部和脅部會高高地起伏跳動。後來服用大柴胡湯加上茯苓和牡蠣後就痊癒了。
另一個男子總是感到害怕、膽怯和心悸，凡是眼睛看到的東西，即使是書畫或器具，都覺得像是貓頭鷹的頭或是鬼怪，因此不想看東西。但如果有客人來訪，他卻能像見到親人一樣。客人離開後，他又會感到依依不捨和悲傷，不停地望著客人離去的方向，這樣持續了好幾個月，什麼事都做不了。於是，他去求醫。醫生診斷後發現他胸腹有跳動，心下（胃部）感覺硬滿，大便不通暢，嚴重時胸部會像怒濤般翻騰，這股力量還會延伸到胸脅，並且在皮膚外看到一陣陣的跳動。於是，醫生開了大柴胡湯加上茯苓和牡蠣。服藥幾劑後，排出很多污穢物，病情減輕了七八成。
接著，他又頻繁地感到頭暈，醫生改用苓桂朮甘湯，很快地，他之前的病就完全好了。
還有一個男子，他的症狀也跟前面那位差不多，但他看到的任何東西都覺得是人的頭。剛遇到人時，他一定會感到害怕，稍微認識後就不會了。但如果那個人離開，他反而會感到悲傷。因此，即使是家人也不能輕易出門，如果出門，就會因為過度思念而昏倒。醫生診斷後發現他胸腹高高地起伏跳動，這是之前沒見過的，而且胸骨還會隨著跳動發出聲音。於是，醫生開了大柴胡湯加上茯苓和牡蠣，大量排出污穢物後就痊癒了。
求真認為：「這兩個病例都從排出污穢物來看，雖然屬於精神疾病，但也可以認為是自身中毒的一種表現。」
《蕉窗方意解》關於本方的解釋說：「本方雖然是由小柴胡湯變化而來，但熱的程度比較高，是柴胡證中同時有胃實的症狀，所以會感到蒸蒸的發熱。原文也說『鬱鬱微煩』，就是形容這種發熱的根本原因是潛藏在心下的煩亂，比單純的痞硬還要嚴重。至於心下的狀態，原文有提到『心下急』。
『急』指的是收縮的狀態，所以用柴胡來舒緩兩脅，黃芩來透散胸中和心下的熱，芍藥、大棗來調和心下，半夏、生薑來散開胸中和胃部的停飲，大黃、枳實來瀉下胃中的熱便。這樣每味藥的功效都能對應上病情，所以原文也說『嘔吐不止，心下急，鬱鬱微煩的，服用大柴胡湯就能治好』。這裡說的嘔吐不止，是指心下的症狀和小柴胡湯的症狀不同，即使服用小柴胡湯，嘔吐仍然不會停止。
所以原文有『如果服藥四五天，柴胡證還在，就要先用小柴胡湯』的說法。從這裡可以了解應用大黃和枳實的用意。」
求真認為：「這個說法雖然不夠完善，但還不錯，值得仔細玩味。」
《蕉窗雜話》說：「凡是使用大柴胡湯和柴胡加芒硝湯（求真按：『這裡的柴胡加芒硝湯，就是大柴胡加芒硝湯』）的情況，如果改用承氣湯（求真按：『這裡指的是大承氣湯』），雖然都能瀉下，但兩脅和心下的痞硬會變得鬆弛無力，這一點要留意。承氣湯的腹部症狀是，心下是鬆弛的，而從肚臍以上到肚臍以下則是極度脹硬有力。」
求真認為：「根據這個說法，可以了解大柴胡湯和大承氣湯這兩種方劑的腹部症狀區別了。」
總之，胸肋和鳩尾之間會形成像「仌」字一樣的兩種形狀。如果一個人的胸肋形成像「人」字一樣的狹窄形狀，那麼他多半患有癆病。我曾經多次試驗，如果看到這種形狀，那麼這種病多半是先天性的，我恐怕無法治癒。
求真認為：「根據我的經驗，上腹部角度呈現鈍角的，胸廓和頭部會比較短且厚，也就是所謂的屬於卒中體質的人，多半會出現大柴胡湯的腹部症狀。而上腹部角度呈現銳角的，胸廓扁平，頭部細長，也就是所謂的屬於勞癆體質的人，多半會診斷為小柴胡湯的腹部症狀。因此，如果這兩種體質的人，使用大小柴胡湯，或許可以改變他們（相對地）的體質，藉此預防腦出血和肺結核的發生，這是仲景所謂的『上工治未病』的治療方法。」