《皇漢醫學》~ 別論 (149)
別論 (149)
1. 大柴胡湯之腹證
本方證之胸脅苦滿比諸小柴胡湯則甚強，屢達於肋骨弓下，其左右之內端相合，而連及於心下，則心下急。其餘波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所謂「腹直肌之結實拘攣者」是也。而此胸脅苦滿，為柴胡及副藥之黃芩、枳實、大黃之所治。心下急，為枳實、芍藥及佐藥之大棗、大黃之所療。
腹直肌之結實拘攣（與瘀血性者異，以右側高度為常），為枳實、芍藥、大棗之所治也。故能精究是等之藥能者，即為意會腹證之捷徑也。
《醫方集解》本方條曰：「此少陽陽明也，故加減小柴胡、小承氣而成一方。少陽固不可下，然兼陽明腑證時，則當下，宜大柴胡湯。」
《直指附遺》曰：「大柴胡湯，治下痢舌黃口燥，胸滿作渴，身熱腹脹，譫語者，必有燥屎，宜於下後服木香、黃連之苦以堅之。」
求真按：「若微渴，則本方猶能治之，至其甚者，非加用石膏則無效。又下後用木香、黃連以止瀉，非也。因本方非主疏通大便，以驅逐病毒為目的。迄至其減盡為止，不拘便通之多少也。亦可持長用之，至病毒完全消失為止。假令瀉下的用本方，亦自能止瀉者也。」
又瘧疾熱多寒少，目痛，多汗，脈大者，則以此方微利為度。
求真按：「不可以微利為度，當以證盡為度。」
《傷寒緒論》曰：「傷寒斑發已盡，外勢已退，內實，不大便，譫語者，以小劑之涼膈散或大柴胡微下之。」
又潮熱，脅下汗出者，為膽實，宜大柴胡湯。手足心汗出者，為胃實，宜大承氣湯。
求真按：「此說供參考固佳，但不可妄從。」
《醫經會解》曰：「本大柴胡湯證，則當下（求真按：『本大柴胡湯證，則當以大柴胡湯下之之意』）。醫以丸藥下之而病不解，胸脅滿而嘔，日晡所潮熱微利者，仍宜加芒硝以再下。」
連日不大便，熱盛煩躁，舌焦口渴，飲水短氣，面赤，脈洪實，加芒硝。
心下實滿，連左脅，難以轉側，大便閉而痛，加瓜蔞、青皮。
求真按：「此證宜本方合用小陷胸湯。」
昏亂譫語者，加黃連、山梔子。
求真按：「此證宜本方合用黃連解毒湯，兼用黃解丸。」
發狂，加生地、牡丹皮、玄參。
求真按：「此證宜本方合用桃核承氣湯。」
發黃，加茵陳、黃柏。
求真按：「此證宜本方合用茵陳蒿湯。」
鼻血，加犀角。
求真按：「此證宜本方加用石膏。」
夏月熱病，煩躁，脈洪大者，加知母、麥門冬、石膏。
求真按：「加知母、石膏，可也。加麥門冬，非也，因此藥物適於虛證，不適於實證故也。」
東洞翁本方定義曰：「治小柴胡湯證之腹滿拘攣而嘔劇者。治小柴胡湯證之胸腹拘攣而可下者。」
求真按：「此說是也，宜與前述腹證對照，其旨可了然矣。」
《芳翁醫談》曰：「一婦人妊娠數月，適當夏暑，下利，嘔噦，終而噓唏，噯氣不已。諸醫踟躕，家人狼狽，無法救治。尋發暈如眠，乃以熨斗盛炭火，用釅醋注火上，以薰患婦之鼻，別作大柴胡湯…使服之，暈乍止，熟眠而安。」
白話文：
大柴胡湯之腹證
此方適用於胸脅部滿悶疼痛，比小柴胡湯證更為嚴重，疼痛感往往延伸至肋骨弓下緣，左右兩側的疼痛在腹部正中會合，並延伸至心窩處，導致心窩部緊迫不適。疼痛感還會向左右兩側分佈，沿著腹直肌向下延伸至下腹部，這就是腹直肌結實拘攣的表現（與瘀血導致的腹肌拘攣不同，通常右側較為嚴重）。胸脅苦滿是由柴胡、黃芩、枳實、大黃等藥物治療；心窩部緊迫不適則由枳實、芍藥以及大棗、大黃等藥物治療。腹直肌的結實拘攣則由枳實、芍藥、大棗來治療。深入研究這些藥物的功效，就能快速理解大柴胡湯治療腹部症狀的原理。
《醫方集解》中記載，此方適用於少陽與陽明經皆病變的證候，因此在小柴胡湯和小承氣湯的基礎上加減而成。少陽經一般不宜瀉下，但如果同時出現陽明腑證，則需要瀉下，此時大柴胡湯適用。
《直指附遺》中記載，大柴胡湯用於治療下痢、舌苔黃厚、口乾、胸悶、口渴、發熱、腹脹、神志不清等症狀，通常伴有乾燥的糞便，建議瀉下後服用木香、黃連等苦味藥物以鞏固療效。
求真按：如果只是輕微口渴，本方仍可使用；但如果口渴嚴重，則必須加用石膏才能有效。瀉下後服用木香、黃連止瀉的做法是錯誤的，因為本方並非主要用於通便，而是以驅除病邪為目的，直到病邪完全清除為止，不論大便通暢與否。本方也可長期服用，直到病邪完全消失。即使瀉下後，本方也能自行止瀉。
對於瘧疾，發熱多而畏寒少，眼睛疼痛，多汗，脈象有力者，應以輕微瀉下為度。
求真按：治療不應以輕微瀉下為標準，而應以病證消失為標準。
《傷寒緒論》中記載，傷寒病疹子已消退，外在症狀已減輕，但內在邪氣未除，大便不通，神志不清者，可用小劑量的涼膈散或少量大柴胡湯瀉下。
潮熱伴脅下汗出者，屬於膽實，宜用大柴胡湯；手足心汗出者，屬於胃實，宜用大承氣湯。
求真按：這些說法僅供參考，不可盲目遵從。
《醫經會解》中記載，適用於大柴胡湯的證候，則應當瀉下（求真按：意即使用大柴胡湯瀉下）。若用丸藥瀉下而病情無好轉，胸脅部仍滿悶並伴嘔吐，午後發熱，大便略溏者，應加用芒硝再次瀉下。
連日大便不通，發熱煩躁，舌苔乾燥，口渴，飲水後氣短，面紅，脈象有力者，應加用芒硝。
心窩部及左側脅肋部脹滿，難以翻身，大便不通且伴疼痛者，應加用瓜蔞、青皮。
求真按：此證宜用本方配合小陷胸湯。
神志不清，胡言亂語者，應加用黃連、山梔子。
求真按：此證宜用本方配合黃連解毒湯，並服用黃連解毒丸。
發狂者，應加用生地、牡丹皮、玄參。
求真按：此證宜用本方配合桃核承氣湯。
黃疸者，應加用茵陳、黃柏。
求真按：此證宜用本方配合茵陳蒿湯。
鼻出血者，應加用犀角。
求真按：此證宜用本方加石膏。
夏季熱病，煩躁，脈象有力者，應加用知母、麥門冬、石膏。
求真按：加知母、石膏可以，加麥門冬不可以，因為麥門冬適用於虛證，不適用於實證。
東洞翁對本方的定義是：治療小柴胡湯證候，伴有腹部脹滿拘攣且嘔吐劇烈者；治療小柴胡湯證候，伴有胸腹拘攣且可以瀉下者。
求真按：此說正確，應與前面所述的腹證相對照，其用意就一目瞭然了。
《芳翁醫談》中記載：一位婦女懷孕數月，正值夏季酷暑，出現腹瀉、嘔吐、呼吸困難、不停打嗝等症狀。多位醫生束手無策，家人十分焦慮。後來病人昏迷，便用熨斗盛炭火，在上面澆上濃醋，用醋煙熏病人鼻子，並另煎服大柴胡湯……病人昏迷狀態很快停止，安然入睡。