《皇漢醫學》~ 別論 (146)
別論 (146)
1. 鉛丹之醫治效用
鉛丹，不外為鉛之化合物，故有收斂、鎮靜、鎮痙、殺蟲、殺菌作用也明矣，尚宜參考下說。
《本草綱目》曰
鉛丹
【主治】吐逆，反胃，驚癇，癲疾。除熱，下氣。（《本經》）
驚悸，狂走，消渴。（甄權）
鎮心安神，止吐血及嗽，敷瘡長肉及湯火瘡，染鬚。（大明）
治瘧及久積。（宗奭）
墜痰，殺蟲，去怯，除忤惡，止痢，明目。（時珍）
【發明】
成無己曰：「仲景龍骨牡蠣湯中用鉛丹，乃收斂神氣以鎮驚也。」
好古曰：「可止脫而固氣。」
時珍曰：「鉛丹，體重而性沉，味兼鹹…，能墜痰去怯，故治驚癇、癲狂、吐逆、反胃有奇效。能消積殺蟲，故治疳疾、下痢、瘧疾有實積。能解熱拔毒，長肉去瘀，故治惡瘡腫毒及入膏藥，為外科必要之物也。」
白話文：
鉛丹，其實就是鉛的化合物，所以具有收斂、鎮靜、鎮痙、殺蟲、殺菌的功效，這點是很明顯的，下面還有一些相關的說明可以參考。
《本草綱目》記載：
鉛丹
【主要功效】可以治療嘔吐、反胃、驚癇、癲癇，能清除體內熱氣、使氣往下順。（《本經》）
可以治療心悸、狂躁亂跑、口渴。（甄權）
可以鎮定心神、安定情緒，能止吐血、咳嗽，外敷可使瘡口長出新肉，治療燙傷燒傷，還可以染鬍鬚。（大明）
可以治療瘧疾和長期積聚在體內的病症。（宗奭）
可以使痰下降、殺蟲、去除膽怯、消除噁心、止痢、使眼睛明亮。（時珍）
【功效闡述】
成無己說：「張仲景的龍骨牡蠣湯中使用鉛丹，是用來收斂神氣以達到鎮驚的效果。」
好古說：「鉛丹可以止脫固氣。」
時珍說：「鉛丹，質地沉重且性情下沉，味道帶鹹…，能使痰下降、去除膽怯，因此對於治療驚癇、癲狂、嘔吐、反胃有奇效。能消除積聚的病症、殺蟲，所以能治療疳積、痢疾、瘧疾等有實質積滯的疾病。能解熱毒、拔除毒素，使傷口長出新肉、去除瘀血，所以能治療惡瘡腫毒，並且是膏藥中不可或缺的成分，是外科非常重要的藥物。」
2. 大柴胡湯之注釋
太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（《傷寒論》）
【註】
過經者，表證已解，轉入於少陽或陽明之謂也。反二三下之者，以不當瀉下之少陽病而下之，故云反也。此雖誤下，其後四五日間，尚有柴胡證者，宜先與小柴胡湯。雖與之，而嘔吐不止，心下急，鬱鬱微煩者，以小柴胡湯非其治也，故以大柴胡湯瀉下則愈矣。心下急，尾臺氏曰：「心下急，拘急也。
」丹波元堅曰：「心下急之急字，無明白之解說。」柯氏曰：「急，滿也，猶未明了。考『急』是『緩』之對，蓋謂有物窘迫之勢，非謂拘急也。」李氏《脾胃論》曰：「裡急者，是腹中不寬快也。蓋以所謂『不寬快』釋『裡急』雖不當，而於『心下急』則其義甚切貼，與桃核承氣湯條『少腹急結』之『急』同義。」山田業廣曰：「《說文》，急，褊也。
褊者，如大人著小兒衣服而行也，始能了解『心下急』之義。所謂仲景之文，一字不苟者，實可佩服也。注家皆以急迫解者，猶似隔一層也。」
今徵之事實，前說非也，後二說當以山田氏說為是。所以致此者，病毒集積於此部故也。鬱鬱者，小柴胡湯證之默默增進也。微煩者，微微煩悶之意。特加此二字者，為欲示大柴胡湯證，雖比小柴胡湯證之默默增進而至於鬱鬱之劇，但與大承氣湯證之心中懊憹而煩之猛劇者比，則不及焉。
由此觀之，本條是明傷寒病機，始於太陽病，次轉入少陽，由小柴胡湯證進展於大柴胡湯證，且暗示由大柴胡湯證有移行於陽明病之機轉，皆所以說明大小柴胡湯之類證鑒別，茲詳論之。大小柴胡湯內含生薑、半夏，故能治嘔證。但其發揮鎮嘔作用，是限於胸脅苦滿，而非心下急者。
即無內實之候，病毒不內實，故不便秘（小柴胡湯雖不無治便閉之作用，但其便秘，非因內實，是由水毒上逆而不下降也），是以方中無瀉下內實病毒之枳實、大黃也。然大柴胡湯中亦有生薑、半夏，其鎮嘔作用雖與小柴胡湯類似，特以此證不僅胸脅苦滿，且有心下急證，即病毒內實而便秘者，故與水毒比較容易下降之小柴胡湯證不同。
其上逆之水毒，而為內實之病毒，阻止下降之機，故致嘔證增劇，是以方中有生薑、半夏外，更有枳實、大黃也。尾臺氏以此二方證，別其嘔之劇易曰：「小柴胡湯證曰喜嘔，曰乾嘔，曰嘔，其用生薑重只三兩耳：此方證（求真按：『此方證者，指大柴胡湯證也。』）曰嘔不止，曰嘔吐，其用生薑至五兩。
是用生薑之多少，須隨嘔證之劇易而增減也。」偏歸於生薑之多少，是知其一，不知其二者。夫小柴胡湯證不過默默不欲飲食，心煩喜嘔而已；至於大柴胡湯證則嘔不止，鬱鬱微煩，其故因心下急，即病毒內實所致。故由小柴胡湯中去病毒止遏性之人參、甘草，加有驅逐水毒作用之枳實，與瀉下藥之大黃，且增量生薑以應之，此二方之分別也。但大柴胡湯由小柴胡湯而出發，故共通之藥物甚多，其作用亦相類似。
白話文：
大柴胡湯的解釋
太陽病經過十多天，病情應該轉變了，如果反而用了兩三次瀉藥，之後四五天，還是出現柴胡證的症狀，這時候要先用小柴胡湯。如果吃了小柴胡湯，嘔吐還是停不下來，覺得心下部位（胃脘部）發悶、不舒服，且稍微煩躁不安，這表示病情沒有好轉，這時用大柴胡湯來瀉下就能治好。（出自《傷寒論》）
【解釋】
所謂「過經」，是指表證已經解除，病情轉入少陽或陽明的階段。用了瀉藥，卻不應該用在少陽病的症狀上，所以叫做「反」。雖然是誤用了瀉藥，但之後四五天如果還有柴胡證的症狀，應該先用小柴胡湯。如果用了小柴胡湯，但嘔吐還是停不下來，心下部位發悶不舒服，且稍微煩躁不安，是因為小柴胡湯不是對症的藥，這時用大柴胡湯瀉下就能治好。
關於「心下急」這個詞，有人說是拘急，像是被束縛住的感覺；有人說無法解釋；有人認為是滿悶的感覺。還有人認為，「急」是相對於「緩」的概念，表示有東西擠壓的感覺，而不是拘束。還有人說，「心下急」就像腹中不寬快的感覺。 總之，比較貼切的解釋是，心下部位感覺有東西頂住，不舒服，這和桃核承氣湯中「少腹急結」的「急」是類似的意思。還有人說，「急」字有「狹窄」的意思，就像大人穿小孩的衣服一樣不舒服，這樣才能理解「心下急」的真正含義。仲景用字非常精確，值得佩服。許多註解都把「急」解釋為急迫，但似乎隔了一層。
綜合來看，前面那些解釋不對，後面的兩種說法比較正確，特別是山田氏的說法。之所以會這樣，是因為病毒積聚在這個部位。而「鬱鬱」指的是小柴胡湯證的症狀默默加重。「微煩」是微微感到煩悶的意思。特別加上這兩個詞，是為了說明大柴胡湯證的症狀，雖然比小柴胡湯證的默默加重還要劇烈，但比起大承氣湯證的心中煩躁、坐立難安，還是輕微許多。
由此可見，這條經文說明了傷寒的病程變化，從太陽病開始，接著轉入少陽，從小柴胡湯證發展到大柴胡湯證，而且暗示大柴胡湯證有可能會轉入陽明病。這些都是在說明如何鑑別大小柴胡湯的證候。
大小柴胡湯都含有生薑和半夏，所以能夠治療嘔吐。但是它們發揮止嘔作用的條件，是胸脅部位脹滿不適，而不是心下部位的急迫感。這說明沒有內實的症狀，病毒也沒有堆積在內部，所以不會有便秘。（小柴胡湯雖然也能治療便秘，但那種便秘不是因為內部有積滯，而是因為水液逆行向上，導致無法正常下降。）所以，小柴胡湯的藥方中沒有能夠瀉下內部積滯的枳實和大黃。
雖然大柴胡湯中也有生薑和半夏，它的止嘔作用和小柴胡湯類似，但這個證候不僅有胸脅脹滿，還有心下部位的急迫感，也就是病毒堆積在內部而導致便秘，所以和水液比較容易下降的小柴胡湯證不同。這種情況是，上逆的水液轉變為內部的病毒積滯，阻礙了水液下降，導致嘔吐加劇。因此，藥方中除了生薑和半夏，還加入了枳實和大黃。
有人根據兩方嘔吐的程度不同，認為「小柴胡湯證是喜嘔、乾嘔、嘔，生薑只用三兩；大柴胡湯證是嘔不止、嘔吐，生薑用到五兩。」也就是說，生薑的用量要隨著嘔吐的程度而增減。這只看到了表面，沒有看到深層原因。小柴胡湯證只是默默地不想吃飯，心煩且容易嘔吐。而大柴胡湯證則是嘔吐不止，感到鬱悶和輕微煩躁，這是因為心下部位有急迫感，也就是病毒堆積在內部的緣故。所以，大柴胡湯在小柴胡湯的基礎上，去除了具有病毒抑制作用的人參和甘草，加入了能驅除水毒的枳實，以及瀉下的藥物大黃，並且增加了生薑的用量。這就是兩個藥方的區別。但是，大柴胡湯是由小柴胡湯發展而來，所以它們的組成藥物有很多相同之處，藥效也類似。
因此，仲景關於大柴胡湯的論述，很多都是由小柴胡湯的觀點延伸而來的。
傷寒病十多天，熱邪結聚在內部，又出現時冷時熱的情況，就要用大柴胡湯。如果只是胸脅部位出現結聚，沒有明顯的發熱，這是水液結聚在胸脅。如果只是頭部微微出汗，就要用大陷胸湯。（出自《傷寒論》）
【解釋】
傷寒病經過十多天，應該是出現陽明裡實證的時候，所以說「熱結在裡」。如果單純是陽明證，應該會發高燒或潮熱，不會出現時冷時熱。現在出現時冷時熱，而且加上「復」字，是為了說明這個證候不是單純的陽明證，而是少陽和陽明合病。大柴胡湯是治療少陽證末期，同時兼治陽明證初期的藥方。
傷寒病，發燒，出汗後沒有緩解，心下部位痞塞發硬，嘔吐又拉肚子，就用大柴胡湯。（出自《傷寒論》）
【解釋】
傷寒病發燒，出汗後沒有緩解，是說傷寒發燒時，即使通過發汗的方式讓身體出汗，但病情仍然沒有得到緩解。傷寒病表證，出現怕冷發燒的時候，應該服用對症的發汗藥。但如果出汗後，病情仍然沒有緩解，就不是表證的問題了。「心下痞硬」是指胃部感覺堵塞、脹滿，按下去則感覺硬實。這和「心下急」的意義雖然沒有太大區別，但說明了從他人角度觀察時的情況。「嘔吐而下利」說明嘔吐是主要的症狀，而拉肚子是次要的症狀。
這個證候不是按照從表證到小柴胡湯證再到大柴胡湯證的緩慢次序發展而來的，而是從表證直接進入了大柴胡湯證。所以這個證候是大柴胡湯證中最為嚴重的。根據我的經驗，這個藥方常常被應用在暴飲暴食引起的急性腸胃炎、大腸炎、痢疾等疾病。
傷寒病之後，脈象沉，沉脈表示內部有積滯。這種情況要通過瀉下解決，適合用大柴胡湯。（出自《傷寒論》）
【解釋】
傷寒病之後，脈象出現沉脈，是說傷寒病到了後期出現沉脈。這暗示原先浮細或弦細的小柴胡湯證，到了後期轉變為沉脈。沉脈表示內部有積滯。凡是出現沉脈，都表示消化道內有病毒積聚。所以這個沉脈，不是沉弱、沉細、沉微的沉脈，而是沉實、沉遲、沉滑的沉脈。從最後一句「宜大柴胡湯」來看，可以知道這種內部積滯，就是指心下部位的急迫感。
如果按壓心下部位感到脹滿疼痛，表示內部有積滯，應該瀉下，適合用大柴胡湯。（出自《金匱要略》）
【解釋】
凡是觸診時，心下部位脹滿且有壓痛，就表示內部有積滯，應該用大柴胡湯瀉下。
病人腹部脹滿，按壓不痛表示是虛證，按壓疼痛表示是實證，應該瀉下。如果舌苔黃，還沒有瀉下，瀉下後黃苔就會自行消除。（出自《金匱要略》）
【解釋】
病人腹部脹滿，按壓不痛，表示是虛證，不應該用瀉下藥。按壓疼痛，表示是實證，應該瀉下。腹部脹滿，加上舌苔發黃，如果還沒有瀉下，瀉下後黃苔就會自然消退。根據《玉函經》中「瀉下後黃苔自退」和「宜大承氣湯」的說法，仲景所說的實證，明顯是大承氣湯證。但現在這種情況比較少見，反而大柴胡湯證比較多，所以應該修改為「病人心下部位痞塞發硬且脹滿，按壓不痛表示是虛證，按壓疼痛表示是實證，應該瀉下。如果舌苔黃，還沒有瀉下，瀉下後黃苔就會自行消除，適合用大柴胡湯」，這樣比較符合實際情況。
所以我把這個論點記錄在這裡。
大柴胡湯藥方
柴胡9.5克，黃芩、大棗、芍藥各3.5克，生薑6.5克，枳實5克，半夏7克，大黃2.5克。
煎煮方法和服用方法同前。
大柴胡加芒硝湯藥方
在大柴胡湯的基礎上加入芒硝7克。煎煮方法和服用方法同前。
【主治】 治療大柴胡湯證同時伴有芒硝證的患者。
大柴胡加厚朴湯藥方
在大柴胡湯的基礎上加入厚朴5～12克。煎煮方法和服用方法同前。
【主治】 治療大柴胡湯證同時伴有厚朴證的患者。這個藥方是我自己創立的。
其他加味或合方的用法，可以參考小柴胡湯的做法，這裡就不詳細說明了。