《皇漢醫學》~ 別論 (141)
別論 (141)
1. 小承氣湯之注釋
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（《傷寒論》）
【註】
白話文：
陽明病，脈搏遲緩，即使汗出也不怕冷的人，身體一定感到沉重，呼吸短促，腹部脹滿而喘息，有潮熱感，另外想要解除症狀，可以攻裡。手腳浮腫而汗出的人，這是大便已經硬結了，用大承氣湯來治療。如果汗多，微發熱惡寒的人，外邪未解。他們的熱度沒有潮熱感，還不能用大承氣湯。如果腹部脹滿不通的人，可以用小承氣湯緩和胃氣，不要讓它大泄下。（《傷寒論》）
尾臺氏曰：「雖大滿不通，而未至潮熱，故與小承氣湯以和之。是以與之，不曰主之。子炳以為大承氣湯證，誤也。且曰外證雖有微發熱惡寒，但已稱微，亦何必拘拘乎？此亦誤也。凡發熱惡寒未去者，仲景氏未嘗用大、小承氣湯。失之毫釐，謬以千里，執匕臨病者，可不慎乎？又按腹大滿不通，疑為腹滿大便不通之誤。」
白話文：
尾臺氏說：「雖然大便不通，但並沒有到潮熱的程度，所以用小承氣湯來調理。所以用小承氣湯，不稱之為主要治療方法。子炳認為是大承氣湯的證狀，這是錯誤的。而且說外證雖然有輕微的發熱惡寒，但已經說得很輕微了，又何必拘泥於此呢？這也是錯誤的。凡是有發熱惡寒沒有去除的，仲景氏從未使用大、小承氣湯。差之毫釐，謬以千里，在病人身邊握著湯匙的醫生，豈能不小心謹慎呢？另外，根據腹大滿不通，懷疑是腹滿大便不通的誤傳。」
山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，謂自腹背以至於手足之末，濈然而汗出也。蓋承上文『汗出』二字言之，若身無汗，手足有汗，則當於『手足』之上，有一『但』字，所謂但頭汗出，身無汗者。可見成無己以為但手足汗出，誤也。」
白話文：
山田正珍說：「依照字面意思理解，按著手和腳，忽然就出汗了，是指從腹部、背部一直到手腳的末端，忽然就出汗了。這是沿用上文『汗出』二字的說法，如果身上不出汗，手腳出汗，那麼在『手足』二字上面，應該有一個『但』字，所謂的只是頭出汗，身上不出汗。可見成無己認為只有手腳出汗，是錯誤的。」
求真按：「由冒頭陽明病觀之，則本條之病證，有胃家實及身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱之證，已明於前矣。雖加汗出不惡寒之二句，似乎畫蛇添足，豈行文上之必要乎？脈遲者，裡實之應。其身必重者，與表證之身重異。因胃家實，即充實於消化管內之病毒，壓出裡水（腹內之體液）於外表也。
白話文：
求真按：「從陽明病的概況來看，則本條所敘述的病證，有胃裡的實熱和發燒、自發出汗、不畏寒、反而怕熱的症狀，前面已經說得很清楚了。雖然又補充了「自發出汗、不畏寒」這八個字，但似乎是畫蛇添足，難道是寫文章上的一種必要的修辭嗎？脈搏遲緩，是裡實的徵兆。其身體一定感到沉重，這與表證的身體沉重不同。因為胃裡的實熱，就消化管內充斥的病毒，將腹內的水分（腹內體液）壓出來到體表。
若更加短氣，腹滿而喘，有潮熱（見少陽病篇小柴胡湯條）者，因凡外證已去，而全身汗出濈然達於手足。大便因裡熱，水分被奪，為已硬化之徵候，是大承氣湯之主治也。若汗雖多，但有微發熱惡寒者，為外證（表證）未解，則不宜大承氣湯，當處以桂枝也（與太陽病篇桂枝湯條『陽明病，脈遲，汗多，而微惡寒者，表未解也，當發汗，宜桂枝湯』同義）。
白話文：
如果更加喘短氣，肚子脹滿，呼吸困難，並且有潮熱（請參見少陽病篇小柴胡湯條）的症狀，那是因為所有的外在病症已經消除了，但全身卻汗流浹背，手腳也都是汗，而且大便因為內熱，水分被奪走，已經硬化了，這是大承氣湯可以治療的症狀。如果汗很多，但還是有微微發燒畏寒的症狀，那就表示外在的病症（表症）還沒消除，這種情況就不適合用大承氣湯，應該用桂枝湯來治療（如同太陽病篇桂枝湯條所說的：「陽明病，脈搏慢，汗很多，而且微微畏寒，表示外在病症還沒消除，這時應該發汗，適合用桂枝湯」）。
又假令脈遲，汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，手足濈然汗出，大便雖已硬，但未潮熱者，不可與大承氣湯。然若此證不潮熱，只腹部大膨滿，而大便不通者，可與小承氣湯。慎其用量，以微利為度，不可大瀉，損其體力也。」
白話文：
再舉個例子，如果脈搏緩慢，汗出但卻不惡寒，感到身體沉重、呼吸短促，腹中充盈脹滿而且喘不過氣，手腳汗出淋漓，大便雖然已經硬結，但人體並未出現潮熱等現象，就不能給予大承氣湯。
不過，如果這種情況下的人沒有出現潮熱，只是腹部十分脹滿，而大便不通暢，就可以給予小承氣湯。但是，使用小承氣湯時一定要謹慎，要以稍微通便為宜，不能過度瀉洩，以免損傷體力。
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（《傷寒論》）
【註】
白話文：
陽明病患者，如果有潮熱、大便稍微硬的情況，可以服用大承氣湯，但如果大便不硬，就不能服用。如果六七天都沒有大便，有可能有燥屎，可以先服用少量小承氣湯，如果湯藥進入肚子後有放屁的現象，就表示有燥屎，可以服用大承氣湯攻之。如果沒有放屁，表示只是最初大便硬，之後會轉為稀軟，不能服用大承氣湯。服用大承氣湯會導致腹脹，無法進食。如果患者想要喝水，喝水後會嘔吐。之後如果發熱，一定是因為大便又變得乾燥，數量減少，可以服用小承氣湯緩解。如果沒有放屁，就絕對不能服用大承氣湯。
燥屎，因高熱持久，水分被奪，而成乾燥之糞塊。轉失氣者，為轉矢氣之誤，昔時「矢」與「屎」通用，轉矢氣者，即後氣（俗謂之屁）也。全文之義：陽明病，發潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，其未至硬者，不可與之。若陽明病，六七日間不大便者，疑有燥屎，欲試有無之方法，使飲少量之小承氣湯，待藥入腹內後，得後氣者，為有燥屎之確徵，可以大承氣湯攻下之。
白話文：
燥屎：因為高燒太久，水分被奪走，而形成乾燥的糞塊。轉失氣：是轉矢氣的誤寫，以前「矢」與「屎」通用，轉矢氣就是後氣（俗話說的屁）。全文的意思是：陽明病，發低燒、便祕者，可以給予大承氣湯，尚未到很硬的程度，不可給予。如果陽明病，六七天沒有大便，懷疑有燥屎，想要測試有無燥屎的方法，讓病人喝少量的小承氣湯，等藥物進入腹部後，如果放屁了，就是有燥屎的確診，可以給予大承氣湯攻下。
倘不得後氣，假令雖以此湯攻下，但始終不出硬便，即初雖硬便，後必排軟便也，故不可以此湯攻下之。若誤攻下，則水氣聚於腹部而致脹滿，壓迫於胃，使不能食，且因攻下，咽喉乾燥，至欲飲水，若與之，因腹內已有水氣而使呃逆，其後潮熱者，為腹中水氣去，大便復硬之徵，但因誤下後，不可與大承氣湯，亦以小承氣湯和其大便也。
後段轉不矢氣者，慎不可攻之，是因大、小承氣二湯頗相近似，醫易誤失，故大書特書，以警其誤用也。
白話文：
如果不能得到後續的氣，假設即使用這個湯劑攻下，但始終不排出硬便，就算一開始排出了硬便，之後一定會排出軟便，所以不能用這個湯劑攻下。如果誤用攻下法，則水氣會聚集在腹部而導致脹滿，壓迫到胃，使人不能進食，而且由於攻下，咽喉乾燥，到想要喝水的地步，如果給他水，因為腹內已經有水氣而導致呃逆，之後潮熱的症狀，是因為腹中的水氣消散，大便又變硬的徵兆，但由於誤下之後，不能再用大承氣湯，也要用小承氣湯來緩和他的大便。
不應該攻下的病症，切記不可攻伐。因為大承氣湯和小承氣湯相近，醫生容易誤用，所以特地寫大字警示，以防誤用。
尾臺氏曰：「陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。唯此一語，其義已明，豈可拘泥於燥屎之有無耶？蓋大承氣湯，本非因燥屎一證，且欲知燥屎，先以小承氣湯驗轉矢氣者，豈可謂法乎？直可謂陋且拙矣！若欲知燥屎之有無，則按腹即決，此吾輩所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」
此說雖不無一理，但腹滿甚時，診定為燥屎者頗難，其試法不可妄信。
白話文：
尾臺氏說：「陽明病症熱，大便微硬的人，可以服用大承氣湯。這句話分明已經表達得很清楚了，難道還能拘泥於有沒燥屎這一點嗎？大承氣湯原本就不是因為燥屎一種情況而制定的方劑。再者，如果想要知道是不是燥屎，可以先服用小承氣湯看一下轉矢的功效如何，這難道可以算是方法嗎？這只能說是淺薄且拙劣罷了！如果要判斷有沒有燥屎，那麼按一下肚子就能得出結論，這也是我們為什麼應該研究腹候的原因。如果沒有硬結，就不宜用瀉下法。」
儘管此說法並非毫無道理，但當腹部脹滿時，很難確診為燥屎。其試驗方法不可輕信。
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。（《傷寒論》）
【註】
白話文：
患有陽明經熱證的病人，大多出汗很多，體液外泄，胃中燥熱，大便一定會很硬，大便很硬，就會說胡話，可以用小承氣湯來治療。如果一劑藥下去，胡言亂語的症狀就停止了，就不要再服用了。（《傷寒論》）
張璐曰：「多汗譫語者，下證急也（求真按：『下證急者，急宜以大承氣湯下之之證也』）。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但當略（求真按：『此略，治略也』）與小承氣湯和其胃氣，譫語將自止矣。若過服，則反傷津液也。」
白話文：
張璐說：「盜汗且胡亂說話的人，是下證急（求真注：『下證急者，急宜用大承氣湯下之的疾病』）。由於病人汗出已經很多，體液消耗過多，所以不宜大下，而應該輕微（求真注：『此略，治略也』）地給予小承氣湯以調和胃氣，胡亂說話的症狀就會自然停止了。若過量服用，反而會損傷津液。」
太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（《傷寒論》）
【註】
白話文：
太陽病症，如果出現嘔吐、腹瀉或發汗後，還有輕微煩躁，小便頻繁，大便偏乾燥的情況，可以用小承氣湯來調理，可以得到改善。
本條由太陽病直轉於陽明病者，因太陽病之際，或發汗、或吐、或下，亡失體液，胃腸內已乾燥，再加小便數，益使腸內枯燥，大便因硬者，與小承氣湯緩下之則愈矣。微煩者，雖非太陽證而為陽明證，但裡熱未甚之候，故不用大承氣湯而與小承氣湯也。
白話文：
本條講的是太陽病直接轉為陽明病的情況。由於太陽病期間，患者可能發汗、嘔吐或腹瀉，從而導致體液流失，胃腸內已經乾燥。再加上小便頻繁，更使腸內乾燥。大便因此變得堅硬難以排出，此時服用小承氣湯緩下，則病情可好轉。輕微煩躁的患者，雖然不是太陽病證，而是陽明病證，但裡熱還不是很嚴重的階段，因此不使用大承氣湯，而使用小承氣湯。
得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
白話文：
生病後二、三天，脈搏微弱，沒有太陽病和柴胡證的症狀，煩躁，心下硬，到了四、五天後，雖然能吃東西，但要給予少量的承氣湯，以微微和緩的方法來治療，使病情稍微穩定。到了第六天，給予一升的承氣湯。如果六、七天都沒有大便，小便很少，即使不能吃東西，但起初心下硬，之後一定會溏瀉，還未確定形成心下硬，如果攻下會導致溏瀉。必須小便通暢，大便確定硬結，纔可以攻下，宜用大承氣湯。
方有執曰：「有言太陽不言藥者，以有桂枝、麻黃，不同也。少陽言藥者，以專主柴胡也。凡以此為文者，皆互發也。」
白話文：
方有執說：「有人說太陽病不談藥物，因為太陽病有桂枝、麻黃湯，區別在於麻黃是太陽病的代表藥物，桂枝是少陽病的代表藥物。少陽病談藥物，因為少陽病專用柴胡。凡是用這種方法來表達的，都是相互發揮作用。」
山田正珍曰：「『承氣』之上，脫一『小』字，當補之。四五日、五六日者，皆不大便之日數也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文錯綜之妙乃爾，否則『至』字無所承當也。…不大便而能食者，為其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可診定為硬而燥也。…得病二三日，脈弱者，熱未熾盛可知，無太陽、柴胡證（求真按：『是無太陽及少陽證之謂也』）煩躁，心下硬者，其邪已入裡可知。不大便至四五日者，其人雖能食，當以小承氣湯，少少與，微和之，可使小安也。
白話文：
山田正珍說：「『承氣』之上，脫落了一個『小』字，應該補充。四五日、五六日，都是指不排便的天數，因此後面接下去說：『不排便六七天。』古文的錯綜之妙就在這裡，否則『至』字就找不到可以承接的內容了。…不排便但還能進食，是因為大便才硬而還沒有乾燥的時候，如果既不排便又不能進食，纔可以診斷為又硬又乾了。…生病兩三天，脈搏微弱，可知熱氣尚未熾盛，沒有太陽、柴胡的證狀（求真按：『這是指沒有太陽病和少陽病的證狀』），煩躁不安，心下硬者，可知邪氣已經進入內裡了。不排便直到四五天，即使還能進食，應該以小承氣湯，少量服用，稍微緩和一下，可使病情稍微安穩。
少少者，不過三四合之謂，對一升言也。若少少與之，而得屎延至五六日者，乃可與小承氣湯一升。雖然，其小便少者，若不大便至六七日，且雖不能食，但攻之（求真按：『是以大承氣湯攻之也』）則必溏。須待其小便數，屎定硬，始可攻之，宜大承氣湯。」
白話文：
「少少」指的藥量很少，只有三四合。如果病人服用了「少少」的藥，而大便能延至五六日，那麼就可以給他服用一升的小承氣湯。但是，如果病人的小便很少，即使超過六七天沒有大便，即使不能進食，也應該攻下（求真注：「是以大承氣湯攻之也」）。可是，要等到病人的小便次數多，大便成形，才能攻下，這時應該服用大承氣湯。
下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（《傷寒論》）
【註】
尾臺氏曰：「雖下利譫語，其他無所苦，故雖有燥屎，用小承氣湯也。」
《千金翼》小承氣湯，治大便不通，噦數，譫語。（《金匱要略》）
【註】
腹滿，大便不通，使水氣逆而成噦，熱氣上衝而譫語也。
白話文：
如果有人拉肚子又神志不清，說明他腸道裡有燥屎，這時應該服用小承氣湯。
以上仲景所論，雖以腸傷寒為主，其至論不待辯矣。但本方不限於此病，萬病皆可通用。因欲示此意，引東洞翁之本方定義曰：「治腹滿而大便硬者。學者宜參照諸說而運用之。」
白話文：
上面仲景所論述的，雖然是以腸傷寒為主，但是其精闢的論述不待辯駁就顯而易見了。但是，本方並不侷限於此病，萬病皆可通用。因為想要說明這個意思，引用了東洞翁的本方定義：「治療腹部脹滿，大便硬結的人。學者應該參照各種說法，加以運用。」