《皇漢醫學》~ 別論 (126)
別論 (126)
1. 小柴胡湯之腹證
後遇同病者，以為從前之柴物湯，一時偶然之效，故不敢用，仍用通經丸、抵當丸之類，頻攻血塊，但唯增刺痛，而不能瀉下，因用柴物加莪朮、蘇木、鬱金等，則下白物六七塊，調理數日全愈。此病人有凝物在左脅下，按之則痛，往來寒熱等證。後見同證者，前醫投以桃核承氣、硝石大圓等，仍自若。
余用柴物湯，得速效。雖不知柴物下血塊之所以然，但已經驗數人，故覺必有下血塊之理，生等當更宜經驗之。」
求真按：「以上病證，不宜用柴物湯，當處以小柴胡湯、當歸芍藥散之合方。此合方之排除瘀血，由於當歸、川芎之作用，而他藥援助之。又上病者之胸脅苦滿，甚於左側者，是不獨小柴胡湯證然也。當歸芍藥散證之瘀血，亦由衝逆凝集於此部，故可以合用此二方者。乃不悟此而以為小柴胡湯之胸脅苦滿限於左側，此大誤也，不可從之。
因云不僅當歸芍藥散證，即桂枝茯苓丸、桃核承氣湯證，亦屢因瘀血衝逆凝結於左肋骨弓下或心下也。故此時若當小柴胡湯或大柴胡湯證存在之胸脅苦滿，必右側甚於左側。」
許學士以小柴胡加生芐，用於熱入血室證，名小柴胡加芐湯。又見婦人耳鳴，手足麻痹疼痛證，皆由血滯，以小柴胡加桂枝湯再加大黃，有大效。大黃者，婦人之聖藥也，此見《古方節義》。
求真按：「此證宜小柴胡湯、桂枝茯苓丸加大黃之合用方。大黃者，非特婦人為聖藥，用之得當，則男子、婦人皆聖藥也。」
又小兒感於風邪，表證已去大半後，餘熱不清，大便不利、煩渴者，用小柴胡湯加大黃以代大柴胡湯，見《幼幼集》。
求真按：「不拘小兒大人，若表證未全去，不可加用大黃。又以煩渴及大便不利為大黃應用之目的，非也，何則？煩渴者，為石膏之主治，無關於大黃。大便不利，雖為大黃之主治，然此外小柴胡湯非不能治之。」
痢疾，熱氣強，裡急後重者，或傷食腹痛之類兼有外邪，表裡俱熱，痛不止者，宜用大柴胡湯。
求真按：「若無大柴胡湯之腹證，不可用。」
蛔蟲，身熱不退者，以小柴胡加黃柏、烏梅、苦楝皮、山梔子、乾薑、細辛，去大棗，有奇效。見《全生集》，名加味小柴胡湯，又載於《回春》。
求真按：「此證似宜小柴胡湯與鷓鴣菜湯互用，或小柴胡湯加鷓鴣菜、大黃，餘藥可暫置之。身熱不退者，加乾薑、細辛之熱藥，非也，不可從。」
夜靜晝熱者，熱在氣分，小柴胡湯加山梔、黃連、知母、地骨皮。晝夜俱熱者，熱在血分，小柴胡合四物湯。又伏暑發熱，汗出而渴，不語者，暑入心包絡也，小柴胡加茯苓等有別效。
求真按：「小柴胡湯加山梔子、黃連者，即同方加黃解丸，或兼用第二黃解丸之意。小柴胡湯合四物湯者，即同方與當歸芍藥散加地黃合方之意。小柴胡湯加茯苓者，即同方合小半夏加茯苓湯之意。是皆本於此等之合方，然預定是等之方劑，配當各種之病證，不無膠柱鼓瑟之謬見，為識者所不取也。宜詳審病者之脈、腹、外證而處以適方。
白話文：
後來遇到相似病情的患者，我以為之前使用柴胡湯只是偶然有效，所以不敢再用，仍然使用通經丸、抵當丸之類的藥物來頻繁地攻破血塊，結果只增加了刺痛感，卻無法使血塊排出。後來我改用柴胡湯加上莪朮、蘇木、鬱金等藥材，結果排出了六七塊白色的凝塊，調理幾天就完全康復了。這位病人的左脅下方有凝結的東西，按壓會痛，而且有時發冷有時發熱。後來看到有同樣病症的人，之前的醫生給他們用了桃核承氣湯、硝石大圓等藥物，卻沒有效果。
我用柴胡湯，效果很快。雖然不知道柴胡湯為什麼能排出血塊，但已經在好幾個人身上驗證過，所以覺得它一定有排出血塊的道理，各位同行應該更加仔細地去驗證。
求真說：「以上的病症，不適合用柴胡湯，應該使用小柴胡湯和當歸芍藥散的合方。這個合方能排除瘀血，是因為當歸、川芎的作用，其他的藥材則是輔助它們的。而且，上面病人的胸脅脹滿，左側比右側更嚴重，這不只是小柴胡湯證的表現。當歸芍藥散證的瘀血，也會因為氣血逆流而凝結在這個部位，所以這兩個方子可以一起使用。然而，有人不明白這一點，以為小柴胡湯的胸脅脹滿只限於左側，這是很大的錯誤，不應該這樣認為。
其實不只是當歸芍藥散證，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯證也經常因為瘀血逆流而凝結在左側肋骨下方或心下。所以，這時候如果出現小柴胡湯或大柴胡湯證的胸脅脹滿，一定是右側比左側更嚴重。」
許學士用小柴胡湯加生芐，來治療熱邪進入血室的病症，稱為小柴胡加芐湯。又看到婦女有耳鳴、手腳麻木疼痛的症狀，都是因為血瘀，用小柴胡湯加桂枝湯再加大黃，效果很好。大黃，是婦女的良藥，這可以在《古方節義》中看到。
求真說：「這個病症應該用小柴胡湯、桂枝茯苓丸加大黃的合方。大黃，不只是婦女的良藥，用得恰當，對男女都是良藥。」
另外，小孩子感染風邪，表證已經好了一大半之後，還有餘熱沒退，大便不通暢、口渴，可以用小柴胡湯加大黃來代替大柴胡湯，這可以在《幼幼集》中看到。
求真說：「不論是小孩還是大人，如果表證還沒完全解除，就不能加用大黃。而且，把口渴和大便不通暢作為使用大黃的目的，是不對的。為什麼呢？口渴，應該用石膏來治療，和大黃沒有關係。大便不通暢，雖然是大黃的主要治療方向，但是小柴胡湯本身也能治療這種情況。」
痢疾，熱氣很盛，裡急後重（想大便又拉不出來的感覺），或者因為飲食不當引起的肚子痛，同時又有外感，表裡都有熱，疼痛不止的，應該用大柴胡湯。
求真說：「如果沒有大柴胡湯的腹部證候，就不可以使用。」
蛔蟲病，發燒不退的，可以用小柴胡湯加上黃柏、烏梅、苦楝皮、山梔子、乾薑、細辛，去掉大棗，有奇效。這可以在《全生集》中看到，稱為加味小柴胡湯，也記載在《回春》中。
求真說：「這個病症好像比較適合用小柴胡湯和鷓鴣菜湯交替使用，或者用小柴胡湯加鷓鴣菜、大黃，其他的藥可以暫時不用。發燒不退，還加用乾薑、細辛這些熱性的藥，是不對的，不能這樣做。」
晚上安靜的時候發熱，白天不熱的，是熱在氣分，可以用小柴胡湯加上山梔、黃連、知母、地骨皮。白天晚上都發熱的，是熱在血分，可以用小柴胡湯和四物湯合用。另外，如果是伏暑引起的發熱，出汗又口渴，不說話的，是暑氣進入心包絡了，可以用小柴胡湯加茯苓等藥物，有特殊的效果。
求真說：「小柴胡湯加山梔子、黃連，就像是同方加上黃解丸，或是同時用第二黃解丸的意思。小柴胡湯合四物湯，就像是同方和當歸芍藥散加地黃合用的意思。小柴胡湯加茯苓，就像是同方合小半夏加茯苓湯的意思。這些都是根據這些合方來的，但是預先決定好這些方劑來對應各種不同的病症，不免有刻舟求劍的謬誤，有見識的人是不會採用的。應該詳細地觀察病人的脈象、腹部情況、外在表現，然後使用適合的方子。」