《皇漢醫學》~ 別論 (114)
別論 (114)
1. 小柴胡湯之注釋
「若」字以下，示柴胡劑（胸脅苦滿證）、大陷胸湯（結胸）、半夏瀉心湯（痞）三證之鑒別法，即心下部膨滿而硬，有自他覺的疼痛者，名結胸，主治以大陷胸湯。但心下部膨滿，無他覺的疼痛，稱為痞者，則不以胸脅苦滿為主治，而以心下滿為主治，是以柴胡湯非適中之方，宜用半夏瀉心湯也。
上之鑒別法，臨床時甚關緊要，將更詳論之：柴胡劑主胸脅苦滿，而不主心下（大柴胡湯證有心下急，且必有胸脅苦滿，當知肋骨弓下毫釐之關係，為結胸與痞之區別）；結胸證者，心下部必膨滿而硬，有自覺、他覺的疼痛；痞證者，雖心下部膨滿，而有自發痛，然不堅硬，且無壓痛，是三證之區別也。
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（《傷寒論》）
【註】
仲景雖稱此為陽明病，然胸脅苦滿未去者，是少陽陽明合病也。溏者，《傷寒雜病辨證》云：「溏者，即鶩溏也。」《靈樞》云：「多熱則溏而出麋。」馬蒔注云：「溏者，穢不堅而雜水者也。」樓英曰：「鶩溏者，寒泄也。鶩，鴨也。大便如水，其中小有結糞者也。」總觀以上諸說，則溏義盡矣。
蓋其證比下利為稍輕，但舊時微溏者，為虛寒，故即為下痢之稍緩弱者。所謂小便自可者，與小便自調同，尿量度數，與平常無異。由是觀之，則本條為說明本方治腸傷寒性之下痢作用。然以余之實驗，則本方不特限於此病。凡一般之急性、亞急性、慢性胃腸炎，尤以小兒之疫痢、消化不良證等最有奇效。
若效力微弱時，宜加芍藥；有不消化之便，或黏液、黏血便時，宜加大黃；有口舌乾燥、發熱、煩渴等證時當更加石膏。蓋余根據本條及下條之「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」及黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯、白虎湯諸條，潛心精思，綜合玩索而得之者也。
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。（《傷寒論》）
【註】
錢氏有曰：「不大便為陽明裡熱，然嘔則又為少陽證矣。若邪實於胃，則舌苔不黃即黑，或乾硬，或芒刺。舌上白苔，為舌苔之初現，若夫邪初在表，舌尚無苔，既有白苔，雖邪未必全在於表，然猶未入於裡也，故仍為半表半裡證。」
錫氏曰：「不大便者，下焦不通，津液不得下也。嘔者，中焦不治，胃氣不和也。舌上白苔者，上焦不通，火鬱於上也。與小柴胡湯，可調和三焦之氣，而白苔去，津液得下，而大便利，胃氣因和，而嘔止，三焦通暢，氣機旋轉，身濈然而汗出解也。」
尾臺氏曰：「陽明胃實證，舌色多黑。若未至黑，必煤黃色也。此條雖稱陽明病，實陽明、少陽之併病，所以白苔也。苔本以黑為義，故加以白字。《素問．五臟生成篇》云：『黑如炲者死。』此雖非論舌色，亦可併發苔字之義。」
白話文：
以下解釋「若」字之後的內容，是說明如何分辨柴胡劑（針對胸脅苦悶的症狀）、大陷胸湯（針對結胸）和半夏瀉心湯（針對痞）這三種情況：
當心下部位（胃部附近）脹滿且堅硬，而且有自己感覺到和別人也能感覺到的疼痛時，這稱為「結胸」，主要使用大陷胸湯來治療。如果心下部位只是脹滿，但沒有明顯的疼痛，這稱為「痞」，這時就不以胸脅苦悶為主要治療方向，而是以心下脹滿為主，所以不適合用柴胡湯，而應該用半夏瀉心湯。
以上的辨別方法在臨床上非常重要，之後會更詳細地說明：柴胡劑主要針對胸脅苦悶，而不是心下（大柴胡湯證雖然有心下急迫的感覺，但也一定有胸脅苦悶，必須了解肋骨弓下極細微的差異，才能區分結胸和痞）。結胸的特點是，心下部位一定脹滿而且堅硬，有自己感覺和別人觸摸都感覺得到的疼痛；痞的特點是，心下部位雖然也脹滿，也有自發的疼痛，但不堅硬，也沒有按壓痛，這是這三種情況的區別。
「陽明病，發潮熱，大便稀溏，小便正常，但胸脅脹滿的症狀沒有消失，這時應該使用小柴胡湯治療。」（《傷寒論》）
【註解】
雖然張仲景稱之為陽明病，但胸脅苦悶的症狀沒有消失，這其實是少陽病和陽明病同時發生的情況。「溏」指的是大便像鴨子的糞便一樣稀，像米湯一樣。馬蒔註解說，「溏」是大便稀爛且混雜水份。樓英說，「鴨溏」指的是寒性腹瀉，大便像水，其中夾雜著一些成形的糞便。綜合以上說法，「溏」的意思就清楚了。
這種情況比腹瀉稍微輕微，以前認為大便微溏是虛寒的表現，所以它算是腹瀉較為緩和的情況。「小便自可」的意思是小便正常，排尿量和次數都和正常情況一樣。由此可知，這一條說明小柴胡湯可以治療腸傷寒引起的腹瀉。但根據我的經驗，小柴胡湯的功效不僅限於此，對於一般的急性、亞急性、慢性胃腸炎，特別是兒童的痢疾、消化不良等疾病，都有很好的療效。
如果效果不佳，可以加白芍；如果有未消化的糞便，或是黏液、黏血便時，可以加大黃；如果有口乾舌燥、發熱、煩渴等症狀時，可以加石膏。這些都是我根據這條條文，以及接下來的「嘔吐發熱，小柴胡湯主之」，還有黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯、白虎湯等條文，仔細研究、綜合分析得到的經驗。
「陽明病，脅下脹滿，不大便而且嘔吐，舌苔白色的，可以用小柴胡湯。上焦（指胸腔）的氣機暢通，津液就能向下輸布，胃氣也會調和，身體就會微微出汗而痊癒。」（《傷寒論》）
【註解】
錢氏說：「不大便屬於陽明裡熱，但嘔吐又是少陽證。如果病邪在胃裡很嚴重，舌苔就會呈現黃色、黑色、乾燥或有芒刺。舌苔是白色，是舌苔剛出現的樣子，表示病邪還沒有完全進入體內，還屬於半表半裡證。」
錫氏說：「不大便，表示下焦不通，津液無法向下輸布；嘔吐，表示中焦（脾胃）功能失常，胃氣不和；舌苔白色，表示上焦不通，火氣鬱積。使用小柴胡湯可以調和三焦的氣機，使白苔消失，津液向下輸布，大便順暢，胃氣調和，嘔吐停止，三焦氣機暢通，身體微微出汗，病就好了。」
尾臺氏說：「陽明胃實證，舌頭顏色多為黑色。如果還沒到黑色，也必定是焦黃色。這條文雖然說是陽明病，但其實是陽明和少陽同時發病，所以舌苔才會是白色。舌苔的本義應該是黑色，所以要特別強調是白色。《素問》說：『舌苔黑得像煙灰一樣，就會死亡。』雖然這不是在討論舌頭的顏色，但也可以用來解釋苔字的意義。」