《皇漢醫學》~ 別論 (111)
別論 (111)
1. 小柴胡湯之注釋
婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（《傷寒論》）
【註】
婦人中風者，婦人之感冒也。七八日續得寒熱者，自患感冒經過七八日許，得往來寒熱也。經水適斷者，由月經適來，得往來寒熱時，月經偶然閉止之謂。然亦有因往來寒熱而不閉止，或因閉止而為往來寒熱也。此為熱入血室者，感冒之熱陷入子宮之意。其血必結者，閉止之經血凝結於生殖器及胃腸等處之義也。
故使如瘧狀，發作有時者，解如字義。然仲景特加此一句者，是示因此而得寒熱，因寒熱而月經閉止、凝結也。總而言之，復言其寒熱如瘧狀，發作的往來寒熱也。
治熱入血室，宜用本方，雖如仲景此論。然《瘟疫論》於此證云：「經水適斷，血室空虛，其邪乘虛傳入，邪勝正虧，經氣不振，不能鼓散，其邪為難治，且血結而不泄，邪氣何由即解乎？」與適來者，有血虛、血實之分。由是觀之，熱入血室有血虛（貧血）、血實（多血）之別。
若本方不與治貧血的驅瘀血藥，或治多血的驅瘀血劑合用，則難達完全所期之目的。以余之經驗，前者宜本方加地黃，或本方與當歸芍藥散合用，或與當歸芍藥散加地黃合用；後者宜本方加石膏與桂枝茯苓丸合用，或與桂枝茯苓丸加大黃合用。此皆鄙見取舍於許叔微、馬印麟、劉完素、淺田宗伯四氏之說，茲列四氏之所論於下而批評之。
許叔微著《本事方》曰：「小柴胡地黃湯，治婦人、室女之傷寒發熱，或發寒熱，經水適來，或適斷，晝明了，夜則譫語，如見鬼狀者。亦治產後惡露方來，忽爾斷絕者。」
求真按：「此方治小柴胡湯證，有貧血之候而成煩熱者，但不能治熱入血室。」
馬印麟有言曰：「經水適斷時，瘟邪內搏，血結不散，邪無出路，晝則輕，夜則熱重，譫語發渴，此熱結瘀血也。用小柴胡湯，去半夏，加花粉、桃仁、紅花、牡丹皮、生犀角等味，以破血逐邪。如腹滿而痛，不大便者，前方中酌加熟大黃而微利之。」
求真按：「馬氏之用小柴胡去半夏加花粉者，即柴胡去半夏加瓜蔞湯之意，其故不出主治其渴為目的。以余之經驗，則本病之渴，是石膏之渴，非瓜蔞根之渴，故當用小柴胡加石膏湯者，不當處以小柴胡去半夏加瓜蔞湯也。又小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等，不外驅瘀血之意，然頗龐雜，故不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸之正當也。
又加用大黃者，宜以腹滿、腹痛、便秘之有無（有參照此等證候之必要），與脈應之沉實（謂比小柴胡湯之脈應也），舌之黃苔為目的。」
劉完素著《保命集》曰：「治產後感於經水適斷之異證，手足牽搐、咬牙、昏冒，宜增損柴胡湯（求真按：『增損柴胡湯方，即小柴胡加石膏、知母、黃耆也』）。」
白話文：
婦女感冒後，七八天持續出現忽冷忽熱的症狀，而且發作時間不定，正好月經也剛停止，這表示熱邪侵入子宮，導致血液凝結，才會出現像瘧疾一樣，有規律發作的寒熱症狀。這時可以用小柴胡湯來治療。
所謂「婦人中風」指的是婦女感冒。「七八日續得寒熱」是指感冒後經過七八天左右，出現時冷時熱的往來寒熱。「經水適斷」是指月經剛來時，正逢發作寒熱症狀，月經就突然停止。不過，也有可能因為寒熱往來而沒停經，或是先停經後才出現寒熱。這裡說的「熱入血室」，指的是感冒的熱邪侵入子宮。「其血必結」是指停經的經血凝結在生殖器官或腸胃等地方。
「故使如瘧狀，發作有時」這句話的意思就是字面上所說的。仲景特別加上這句話，是為了說明寒熱的產生，以及寒熱導致停經和血液凝結的原因。總而言之，這句話再次強調寒熱的症狀就像瘧疾一樣，是反覆發作的往來寒熱。
雖然仲景認為熱入血室應該使用小柴胡湯治療，但是《瘟疫論》對於這個病症的看法是：「月經剛停，血室空虛，邪氣趁虛而入，導致邪氣強盛而正氣虛弱，經脈氣血不通暢，無法驅散邪氣，所以很難治療。而且血液凝結不排出，邪氣要如何解除呢？」這表示月經剛來和剛停，可能有血虛（貧血）和血實（多血）的區別。由此看來，熱入血室有血虛和血實兩種情況。
如果只是用小柴胡湯，而不配合治療貧血的活血化瘀藥，或治療多血的活血化瘀藥，就難以達到完全的治療效果。以我的經驗來說，對於貧血的情況，適合用小柴胡湯加地黃，或小柴胡湯與當歸芍藥散合用，或當歸芍藥散加地黃；對於多血的情況，適合用小柴胡湯加石膏與桂枝茯苓丸合用，或桂枝茯苓丸加大黃。這些都是我參考許叔微、馬印麟、劉完素、淺田宗伯四位醫家的見解後，所做的取捨。以下我將列出他們的論點並加以評論。
許叔微在《本事方》中說：「小柴胡地黃湯，可以治療婦女或未婚女子感冒發熱，或發冷發熱，月經剛來或剛停，白天意識清楚，晚上則胡言亂語，好像看到鬼一樣。也可以治療產後惡露剛來，又突然停止的狀況。」
我的看法是：「這個方子治療的是小柴胡湯證，但有貧血的症狀而出現煩熱，並不能治療熱入血室。」
馬印麟說：「月經剛停時，溫邪侵入體內，血液凝結不散，邪氣沒有出路，白天症狀較輕，晚上發熱加重，胡言亂語、口渴，這是熱邪和瘀血凝結造成的。可以用小柴胡湯，去掉半夏，加上花粉、桃仁、紅花、牡丹皮、生犀角等藥材，來活血化瘀、驅除邪氣。如果腹脹疼痛、大便不通，可以在原方中酌加熟大黃，稍微通便。」
我的看法是：「馬氏使用小柴胡湯去掉半夏，加入花粉，其實就是使用柴胡去半夏加瓜蔞湯的意思，目的是為了治療口渴。以我的經驗來說，這種病症的口渴，應該是石膏證的口渴，而不是瓜蔞根能治療的口渴。所以應該使用小柴胡加石膏湯，而不應該使用柴胡去半夏加瓜蔞湯。另外，小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等藥材，也是為了活血化瘀，但是藥物太過繁雜，不如小柴胡湯和桂枝茯苓丸合用來得恰當。
至於加入大黃，應該以是否有腹脹、腹痛、便秘等症狀（有參考這些症狀的必要），以及脈象是否沉實（比小柴胡湯的脈象更沉實），以及舌苔是否黃厚為判斷的依據。」
劉完素在《保命集》中說：「治療產後感冒導致月經剛停的特殊病症，出現手腳抽搐、咬牙、昏迷等症狀，應該使用增損柴胡湯（我的看法是：『增損柴胡湯的配方，就是小柴胡湯加石膏、知母、黃耆』）。」