《皇漢醫學》~ 別論 (110)
別論 (110)
1. 小柴胡湯之注釋
【註】
潮熱者，《觀證辨疑》云：「潮熱者，實熱也。舊釋潮熱曰：『以熱如潮信之時來也。』然則日晡所發熱，亦以時來，何以別之？古之命名也密，若以時命之，則何不曰夕熱，此非潮信之義可知矣。又按潮熱者，取其充實之義。海水若潮，則海隅、江曲、空穴、岩間之水，無所不充。
潮熱若發則身體、手足、胸腹各處之熱，無不充滿，故曰：『潮熱者，實也。』有潮熱者，水不能走於外，為身重，為腹滿，為短氣，而發熱，則遂成潮熱。故汗出時，則其熱不潮，水未實也。其水未實時，則必發熱，調胃承氣湯證是也。其所舉潮熱者，以小柴胡湯、大陷胸湯、大承氣湯等方中，有逐水之藥也，學者宜注意之。
知醫以丸藥下之，非其治也者。凡熱性病，以湯劑下之為法，醫以丸藥攻下之，故仲景責其失治法也，何則？凡熱性病用下劑者，非為得以通便，係驅逐熱毒為主目的，故用寒藥，配有消炎性之大黃、芒硝成湯劑，為合理。若用富於刺激性且熱性之巴豆及其他配合之丸藥，極不適宜也。
又發潮熱者，實也者。凡發潮熱之病證，概為實證，先宜小柴胡湯以解外之『外』字，非外證（表證）之義。本來柴胡加芒硝湯證，為少陽陽明之合病，比小柴胡湯證則為內位，對於其內則云外，以示病位之深淺也。故所謂解外者，以小柴胡湯解少陽證之意也。」
全文之意云：「傷寒經十二、三日不治，胸脅苦滿而嘔吐，至日沒時發潮熱，不間斷的微下利者，此本柴胡湯證，故雖與普通之下劑，亦不下痢。今自反對之下痢觀之，則明為醫者與以峻烈之丸藥而失其治法，姑置不論，然自尚有潮熱觀之則為實證也明矣。故先與小柴胡湯治其少陽證（尤其是嘔證），後宜以柴胡加芒硝湯為主治也。」
尾臺氏曰：「『先宜』以下十一字，為後人之注文，宜刪去。其所以潮熱微利者，所謂內實證，有燥屎，或有臭穢之毒，故加芒硝也。醫者宜就病人體驗之。」
此說似是而實非也。蓋潮熱微利者，宜柴胡加芒硝湯，雖如尾臺氏說，然本條之病證，加有胸脅滿而嘔，有嘔證者芒硝不適，故仲景不拘於潮熱微利，先與小柴胡湯以治嘔吐，嘔止後，用柴胡加芒硝湯以治潮熱微利。換言之，以小柴胡湯主治嘔證，為一時權宜之手段，此證去，即當轉方，故不云主之，而云與之也。柴胡加芒硝湯，治潮熱微利，可持長用之，故不言與之，而云主之也。
其理甚明，無可異議，何得以為注文而刪去之？《傷寒論‧陽明篇》曰：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」傷寒嘔吐甚時，假令有陽明證，不可以下劑攻下之，是暗示先以小柴胡湯鎮嘔後，然後可下之意，故尾臺氏之說之錯誤益明矣。
白話文：
小柴胡湯的註釋
關於潮熱： 《觀證辨疑》認為：「潮熱是實熱的表現。」以前的解釋說潮熱是像潮汐一樣，定時發熱。但如果是定時發熱，那傍晚發熱也是定時，為什麼不叫夕熱？可見古人命名很嚴謹，潮熱不是指像潮汐那樣定時來。這裡的「潮」，是指充實的意思。海水漲潮時，無論海邊、江邊、空洞、岩石間的水都會被充滿。
潮熱發作時，身體、手腳、胸腹各處都會感到熱，無處不熱，所以說：「潮熱是實熱。」有潮熱的人，體內的水液無法排出體外，導致身體沉重、腹部脹滿、呼吸短促，然後發熱，就形成了潮熱。因此，出汗時，熱就不會像潮汐一樣發作，因為體內的水分沒有積聚。如果體內水分沒有積聚，一定會發熱，這就像調胃承氣湯證的情況。這裡提到的潮熱，是在小柴胡湯、大陷胸湯、大承氣湯等方劑中，有能夠排除體內水分的藥物，學習的人應該注意。
關於用丸藥攻下是錯誤的治療： 一般熱性疾病，應該用湯藥來治療。醫生如果用丸藥來攻下，仲景認為是錯誤的治療方法。為什麼呢？凡是熱性病用下劑的目的，不是為了通便，而是為了驅除體內的熱毒。因此，會使用寒性藥物，搭配具有消炎作用的大黃、芒硝等藥材組成湯藥，這樣才是合理的。如果使用具有刺激性且熱性的巴豆等丸藥，是非常不適宜的。
關於發潮熱是實證： 凡是發潮熱的疾病，都是屬於實證。應該先用小柴胡湯來解「外」，這裡的「外」不是指表證（體表疾病），而是指疾病的位置深淺。本來柴胡加芒硝湯證是少陽和陽明合併的疾病，比小柴胡湯證更偏向體內，所以說對於體內來說是「外」，以此表示病位較淺。因此，所謂解外，是指用小柴胡湯來解除少陽證的意思。
總結： 《傷寒論》中提到，傷寒病經過十二、三天沒有治好，出現胸脅脹滿、想吐，到傍晚時發潮熱，並且不斷地輕微腹瀉，這原本是柴胡湯證。就算用一般的瀉下藥，也不會引起更嚴重的腹瀉。現在反而出現腹瀉，說明是醫生用了猛烈的丸藥攻下，導致治療錯誤。先不論這個，從仍有潮熱來看，可以確定是實證。所以，應該先用小柴胡湯治療少陽證（特別是想吐的症狀），之後再用柴胡加芒硝湯來治療。
尾台氏的觀點與反駁： 尾台氏認為，「先宜」以下這十一個字是後人加的註解，應該刪掉。他認為潮熱和輕微腹瀉是因為體內有實邪，例如有乾燥的大便或是污穢的毒素，所以才要加芒硝。醫生應該根據病人的情況來判斷。
這個說法看似有道理，但其實不對。雖然潮熱和輕微腹瀉可以用柴胡加芒硝湯來治療，但這個案例的病症還有胸脅脹滿和想吐，有想吐的症狀就不適合用芒硝。因此，仲景並沒有拘泥於潮熱和輕微腹瀉，而是先用小柴胡湯來治療想吐，等想吐的症狀停止後，再用柴胡加芒硝湯來治療潮熱和輕微腹瀉。也就是說，用小柴胡湯來治療想吐只是一種權宜之計，等這個症狀解除後，就應該換方，所以說「與」而不是「主」。柴胡加芒硝湯可以長期使用來治療潮熱和輕微腹瀉，所以說「主」而不是「與」。
這個道理很清楚，沒有爭議，怎麼能說是後人的註解而要刪除呢？《傷寒論‧陽明篇》說：「傷寒嘔吐嚴重時，即使有陽明證，也不能用瀉下藥。」這暗示應該先用小柴胡湯來止吐，之後才能使用瀉下藥。所以，尾台氏的說法是錯誤的。