《皇漢醫學》~ 別論 (108)
別論 (108)
1. 小柴胡湯之注釋
求真按：「本條之意，上二說雖詳，然以余之經驗，遇此宜用小柴胡加石膏湯，或大柴胡加石膏湯者頗多。後世醫派雖常用小柴胡湯與白虎湯合方之柴白湯，不如用小柴胡加石膏湯為簡捷也。」
傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（《傷寒論》）
【註】
傷寒四五日者，患傷寒經過四五日頃，為自表轉入少陽之時期，因欲顯此候，故舉概略之日數。身熱者，《傷寒雜病辨證》云：「身熱者，大熱也。」以「太陽上篇曰身大熱，乾薑附子湯曰身無大熱」等可徵，其位屬於陽明，與微熱相反。蓋微熱者，潛在裡也。身熱者，顯發在表也。
大抵「身」字以「表」言，如身黃、身疼、身涼之類可見。注家或以為表熱，或以為裡熱，紛然詞費。《中西深齊》曰：「身熱者，胸腹常熱也，而其熱在肌膚，得之使人身重微煩也，…如小柴胡湯曰：『身熱，惡風。』則是治三陽合病者取於少陽者也，非謂往來寒熱之變態也。
總以上諸證觀之，皆邪熱傳裡，未成實證，而表裡俱熱者，但較純在裡者為輕耳。他若稱表熱，稱外熱者，亦均係身熱，總當以不可下為法。」
如上說，即熱之根源在於半表半裡，或在於裡，而現熱於皮膚，然僅自他覺的得以知之，非如表證之翕翕惡寒發熱，又非如前條之寒熱往來也。所謂頸項強者，《傷寒論正義》云：「頸項強（此證亦非表證。葛根湯條云項背強，此條云頸項強也。背屬表，頸屬裡，以是可知葛根、柴胡之別矣），意義尚未明顯。」
《腹證奇覽》云：「如柴胡湯，非項背強也。所謂頸項強，脅下滿者，乃脅下滿之應也，是因缺盆強及耳後也。」
此說雖近是，然尚未的確。由余之實驗，頸項強者，乃自肩胛關節部，沿鎖骨上窩之上緣，向顳顬骨乳突起部攣急之謂也。故小柴胡湯與葛根湯證之項背強大有區別，此臨床上重要之點，不可忽也。又脅下滿者，是胸脅苦滿之略，與前頸項強上下相應者也。手足溫者，如陸氏曰：「手足溫者，手足熱也，乃病人自覺其熱，按之不可得也。
」病者自覺手掌、足蹠熱者，為下條四肢煩熱之輕微證。渴者，為有熱，故云手足溫而渴也。要之本條，是說本方之證治，並可知暗示此證與表證，尤其與葛根湯證之鑒別法。
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，與小柴胡湯。（《傷寒論》）
【註】
見太陽病篇小建中湯條。
傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。（《傷寒論》）
【註】
不論傷寒或中風，若現柴胡湯證之一確證，即據之處以柴胡湯，不必諸證悉具也。所謂一確證者，分述如下。劉棟曰：「凡柴胡湯正證中之往來寒熱一證，胸脅苦滿一證，默默不欲飲食一證，心煩喜嘔一證之四證中，但見一證，即當服柴胡湯。其他各證，不必悉具也。」
白話文：
小柴胡湯之注釋
依我的經驗，這種情況使用小柴胡加石膏湯，或大柴胡加石膏湯的例子很多。後世醫家雖然常用小柴胡湯與白虎湯合用的柴白湯，但不如直接用小柴胡加石膏湯來得簡便。
傷寒四五天，身體發熱，怕風，脖子僵硬，胸脅部脹滿，手腳溫熱且口渴，這是小柴胡湯的主要治療對象。（《傷寒論》）
【註】
所謂傷寒四五天，是指得了傷寒經過四五天左右，病情從表證轉入少陽的階段。為了明確這個階段的特徵，所以用概略的日期來說明。身體發熱，根據《傷寒雜病辨證》的說法，是明顯的發熱。這可以從「太陽上篇說身體大熱，乾薑附子湯篇說身體沒有大熱」等例子來推斷，發熱的部位屬於陽明，和微熱的情況相反。微熱是潛藏在身體內部的，而身體發熱是明顯表現在外面的。
一般來說，「身體」這個詞通常用來指外在的表現，例如身體發黃、身體疼痛、身體發涼等等。有些注釋家認為這是表熱，有些則認為是裡熱，眾說紛紜。《中西深齊》認為：「身體發熱是指胸腹部經常發熱，但熱是在皮膚表面，會讓人感覺身體沉重和輕微煩躁。比如小柴胡湯證的『身體發熱，怕風』，是治療三陽合病，但主要針對少陽，而不是指寒熱交替的現象。」
綜合以上各種症狀來看，都是邪熱傳入體內，但還沒有形成實證，是表裡都有熱的情況，只是比單純的裡熱要輕微一些。其他所謂的表熱或外熱，都應該理解為身體發熱，總之要以不能使用瀉下藥為判斷標準。
就像上面所說，熱的根源在於半表半裡，或者在於身體內部，但卻在皮膚表面表現出發熱，這只能從患者的自我感覺得知，不像表證那樣有明顯的惡寒發熱，也不像之前的條文那樣有寒熱交替的現象。所謂的脖子僵硬，《傷寒論正義》說：「脖子僵硬（這個症狀也不是表證，葛根湯條文說項背僵硬，這裡說脖子僵硬。背部屬於表，頸部屬於裡，由此可知葛根和柴胡的區別），意義還不是很明確。」
《腹證奇覽》認為：「像是柴胡湯證，並不是項背僵硬。所謂的脖子僵硬，胸脅部脹滿，是胸脅部脹滿的反應，是因為缺盆部位和耳後不舒服。」
這種說法雖然有點道理，但還不夠準確。根據我的經驗，脖子僵硬是指從肩胛關節部位，沿著鎖骨上窩的上緣，到顳顬骨乳突部位的肌肉痙攣。所以小柴胡湯證的脖子僵硬和葛根湯證的項背僵硬有很大的區別，這是臨床上非常重要的一點，不能忽略。另外，胸脅部脹滿，是胸脅苦滿的簡稱，和前面的脖子僵硬是上下呼應的。手腳溫熱，正如陸氏所說：「手腳溫熱，是手腳發熱，是病人自己感覺發熱，按壓卻感覺不到熱。」
病人自己感覺手掌和腳底發熱，是接下來條文說的四肢煩熱的輕微表現。口渴是因為有熱，所以說手腳溫熱且口渴。總之，本條是在說明本方的治療對象，並且暗示了這種情況與表證，特別是與葛根湯證的鑑別方法。
傷寒，陽脈脈象沉澀，陰脈脈象弦緊，照理應該是腹部急痛，先給予小建中湯。如果沒有好轉，再給予小柴胡湯。（《傷寒論》）
【註】
請參見太陽病篇小建中湯條文的說明。
傷寒或中風，有柴胡證的表現，只要出現一個證候就可以使用，不必所有的症狀都具備。（《傷寒論》）
【註】
無論是傷寒還是中風，只要出現柴胡湯證的其中一個明確的證候，就可以根據這個證候使用柴胡湯，不必等到所有症狀都出現。所謂的一個明確證候，可以從以下幾點來理解。劉棟認為：「凡是柴胡湯正證中的寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔這四個證候，只要出現其中一個，就應該服用柴胡湯。其他各個證候，不必全部都具備。」