《皇漢醫學》~ 別論 (107)
別論 (107)
1. 小柴胡湯之注釋
又為假苦惱難忍之貌，如煩痛、疼煩、煩渴、煩逆、煩悸、煩滿、煩躁、躁煩之煩是也。凡此等證三陰亦有之，而互為寒熱，則不可但以熱視之。」故此處之心煩，即謂因內熱，而精神及心臟有苦悶之情也。
喜嘔者，《傷寒論集成》云：「喜與善通。」喜嘔者，謂數嘔吐也。按喜、善、好三字互訓，並有「數」義。《左傳‧襄公二十八年》云：「慶氏之馬善驚。」《正義》云：「善驚，謂數驚也。」古有此語，今人謂數驚為好驚，亦猶此意。《漢書‧溝洫志》云：「岸善崩。」師古注云：「言喜崩也。
」《字典》之喜字注云：「…喜與憙同，好也。」又憙字注云：「好也，又省作喜。」合考之，則喜、善、好三字，皆宜訓「數」也，即屢作嘔吐之意也。或胸中煩而不嘔，言胸中煩者，與心煩之局限於心臟者異。蓋是胸中全部悉煩，然未至侵入心臟，故比心煩則熱毒較輕耳。
善嘔者，因水毒被熱毒激動，故熱毒熾盛者，嘔吐亦強劇。然輕微者，不嘔吐為常也。是以熱毒劇烈，心煩喜嘔。其緩弱者，僅為胸中煩而不嘔吐也。渴者，因水毒下降而不上迫。腹中痛者，水熱二毒侵及胃腸神經也。脅下痞硬者，即胸脅苦滿，謂肋骨弓裡面抵抗物增大，達於肋骨弓下也。
心下悸，小便不利者，熱毒迫於心臟，或腎臟也。不渴者，因水毒上攻。身有微熱，而不往來寒熱者，因本來熱毒緩弱也。咳者，熱水二毒，迫於呼吸器也。種種各證，皆以本方為主治之義也。但自「往來寒熱」至於「心煩喜嘔」止，為本方之正證。「或」字以下，《傷寒論集成》云：「其『或』字以下之數證，即是所兼之客證，不問其兼與不兼，皆得以小柴胡湯主之也。
」蓋人體有虛、有實、有老、有少、有有宿疾者、有無宿疾者，故邪氣所留之處雖同，而所兼各證不一，其種種不同有若此者。
如上所說，不過為其客證耳。故本方之正證，當以胸脅苦滿為主目的，以此諸客證為副目的而用之可知也。
本仲景此論，可知本方能適應於腸傷寒、感冒、往來寒熱諸病（例如瘧疾等）及腦、心臟、呼吸器、胃腸、腎臟等諸疾患矣。
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。（《傷寒論》）
【註】
鄭氏曰：「少陽、陽明之病機，分於嘔渴之中。若渴則為轉屬陽明，嘔則仍在少陽。如嘔多則雖有陽明證，不可攻之，因病未離少陽也，服柴胡湯，則嘔當止。若服柴胡湯已，加渴者，是為熱入胃府，耗津消水，此屬陽明胃病矣。」
錢氏曰：「但云以法治之，而不言其法者，蓋法非定法也。假令無形之熱邪在胃，爍其津液，則以白虎湯法解之；若津竭胃虛，則又以白虎加人參湯法救之；若為有形之實邪，則有小承氣及調胃承氣湯和胃之法；若大滿實，而潮熱譫語，大便硬者，則有大承氣攻下之法；若胃既實，身熱未除者，則有大柴胡湯兩解之法等。若此一類，當隨時應變，因證隨宜耳。」
白話文：
「煩」這個字，指的是病人一種難以忍受的苦惱感覺，像是心裡煩悶、疼痛難耐、口渴心煩、想吐、心悸、胸悶、煩躁不安等等。這些症狀不只在三陰病（指體質虛寒的病症）會出現，也可能在其他情況出現，而且可能寒熱交替，所以不能單純把它們當成熱症來看。這裡說的「心煩」，指的是因為體內有熱，導致精神和心臟都感到苦悶。
「喜嘔」的意思，根據古書說法，「喜」和「善」可以通用，都是指「頻繁」的意思，所以「喜嘔」就是指經常嘔吐。古代就有這種用法，像是說馬「善驚」，就是說馬經常受到驚嚇。現在人說「好驚」，也是這個意思。另外，古書也說「岸善崩」，意思就是岸邊經常崩塌。所以，「喜」、「善」、「好」這三個字，都可以解釋為「頻繁、經常」，「喜嘔」就是指頻繁嘔吐的意思。有時候，病人會覺得胸口煩悶卻不會嘔吐，這裡的「胸中煩」跟「心煩」只侷限於心臟不一樣，它是指整個胸部都感到煩悶，但還沒影響到心臟，所以熱毒比心煩時要輕微。
「善嘔」是因為體內的水毒受到熱毒的刺激而引起的，如果熱毒很強烈，嘔吐也會很劇烈。但是，如果熱毒比較輕微，通常就不會嘔吐。所以，當熱毒很強烈的時候，病人會感到心煩和頻繁嘔吐；如果熱毒比較輕微，就只會感到胸口煩悶而不會嘔吐。「渴」是因為體內的水毒往下走，沒有往上影響到口渴。「腹中痛」是因為水毒和熱毒侵犯到胃腸的神經。「脅下痞硬」就是指胸部兩側肋骨下方有脹滿、抵抗的感覺，是肋骨弓裡面有異物增大的緣故。
「心下悸、小便不利」是因為熱毒影響到心臟或腎臟。「不渴」是因為體內的水毒往上走。「身有微熱，而不往來寒熱」是因為體內的熱毒比較輕微。「咳」是因為熱毒和水毒影響到呼吸系統。這些種種症狀，都是可以使用這個方子的原因。但是，從「往來寒熱」到「心煩喜嘔」這些症狀，是這個方子的主要症狀。「或」字以下的那些症狀，則是一些同時出現的次要症狀。不管這些次要症狀有沒有出現，都可以使用小柴胡湯來治療。
因為每個人的體質不同，有虛有實、有老有少、有舊病和沒舊病等等，所以即使邪氣停留的位置相同，所出現的兼夾症狀也會不一樣。以上說的，都只是一些次要的症狀，所以這個方子的主要治療目標，應該是「胸脅苦滿」，而那些次要症狀只是輔助判斷。
根據古書的記載，這個方子適用於腸傷寒、感冒、往來寒熱（例如瘧疾）等疾病，以及腦、心臟、呼吸系統、胃腸、腎臟等器官的疾病。
「如果吃了柴胡湯後，反而感到口渴，這是病邪轉入陽明經的表現，需要用其他方法治療。」
【註解】
鄭氏說：「少陽和陽明這兩種病症的分界點，就在於有沒有口渴。如果有口渴，就表示病邪轉到了陽明經；如果只有嘔吐，就表示病邪還在少陽經。如果嘔吐很嚴重，即使有陽明經的症狀，也不能用針對陽明經的方法治療，因為病邪還沒離開少陽經，吃了柴胡湯後，嘔吐應該會停止。如果吃了柴胡湯後，反而口渴，就表示熱邪進入了胃部，消耗了體內的津液和水分，這就是陽明胃病了。」
錢氏說：「古書只說要用其他方法治療，而沒說明具體的方法，是因為方法並不是固定的。如果胃裡有看不見的熱邪，消耗了津液，就要用白虎湯來治療；如果津液枯竭、胃氣虛弱，就要用白虎加人參湯來治療；如果是有形的實邪，就要用小承氣湯或調胃承氣湯來調理胃氣；如果脹滿嚴重、發潮熱、說胡話、大便乾燥，就要用大承氣湯來攻下；如果胃裡有實邪，但身體的熱還沒退，就要用大柴胡湯來同時解決表裡的問題。像這些情況，都應該隨時根據病情變化，來調整治療方法。」